胎盘早剥39例临床分析

【摘要】  目的 探讨胎盘早剥的病因、临床表现、诊断、处理和预防。方法 回顾分析我院1999年1月1日至2006年12月31日这8年来处理的胎盘早剥患者39例。结果 胎盘早剥39例患者中，妊娠期高血压疾病、胎膜早破和外伤（包括性生活）为主要的诱发因素。子宫收缩（腹痛）、阴道流血为常见的临床表现，但是疾病的早期或Ⅰ度患者往往临床表现不明显，容易发生误诊误治。结论 胎盘早剥对母儿的危害极大，加强保健知识的宣传、重视发病的诱因、根据临床表现、结合辅助检查做到早期诊断和治疗，是有效降低孕产妇及围产儿死亡的关键

【关键词】  胎盘早剥

    胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离者［1］。是妊娠晚期严重并发症，临床的危急重症之一。发病率各地报道不一，国外报道为1%~2%，国内046%~21%不等。胎盘早剥严重的威胁着孕产妇及围产儿的生命安全，母儿的死亡率明显高于正常孕产妇［2］。预防和早期诊断、适时和适宜的处理胎盘早剥是降低孕产妇和围产儿死亡的关键。本文回顾分析我院8年来经治的39例胎盘早剥病例，以总结经验教训，提高对胎盘早期剥离的诊断和处理水平，有效降低孕产妇和围产儿的死亡。

    1  资料与方法

    11  一般资料  回顾分析重庆市长寿区妇幼保健院1999年1月1日至2006年12月31日8年间收治的胎盘早剥患者39例，发生率为076%。患者年龄最小21岁，最大43岁，平均275岁。其中初产妇17例，经产妇22例；发病孕周<28周3例，28~36+6周21例，37~41+6周的13例，≥42周者2例。

    12  诊断标准  参照文献［1］，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度［3］。39例患者中，Ⅰ度18例（462%），Ⅱ度14例（359%），Ⅲ度7例（179%）。

    13  诊断依据  入院时根据临床表现和（或）辅助检查即能做出诊断者25例，占641%。39例患者产后检查胎盘都有不同程度的早期剥离面，做出最后的诊断。18例Ⅰ度患者中临床表现很不典型，有5例是通过短期的待产和分娩后才明确诊断。

    2  结果

    21  39例胎盘早期剥离患者的发病诱因  见表1。表1  39例胎盘早剥的发病诱因诱发因素

    22  39例胎盘早剥患者症状与体征  见表2。

    表2  39例胎盘早剥患者症状与体征症状与体征

    23  辅助检查

    231  实验室检查  血常规Hb<60 g/L者 4例、 60~90 g/L者12例、>90 g/L者23例；凝血功能检查：血小板小于100×109/L，PT（凝血酶原时间）无异常、APTT（部分凝血活酶时间）轻度延长7例、TT（凝血酶时间）无异常、FIB（纤维蛋白原含量）降低11例。

    232  B超检查  39例患者中有37例入院后做过B超检查。表现为胎盘后血肿、羊水内异常回声、胎盘增厚，提示胎盘早期剥离20例，阳性检出率为541%。

    233  胎儿电子监护  27例患者中做胎儿电子监护者，无负荷试验（NST）<7分者4例，CST检查出现晚期减速（LD）13例。

    234  脐血流检查  34例患者有做脐血流检查，S/D >3者有7例。

    24  分娩方式  阴道分娩：凡胎心音正常，电子监护>7分，无严重妊娠合并症及并发症者，产妇出血少，一般情况好者给予阴道试产。本组病例阴道分娩15例（阴道助产4例，自然分娩11例），占385%；剖宫产24例，剖宫产率615%。发生产后出血14例（359%），难治性产后出血3例，行子宫次全切除1例。

    25  胎盘早剥母婴预后  见表3。表3  胎盘早剥母婴预后母婴预后

    3  讨论

    31  病因  胎盘早剥的确切原因和发病机制目前尚不十分明确。但是可能与孕妇血管病变、机械性因素、宫腔内压骤减、子宫静脉压突然升高等因素有关［1］。而国内外多数学者认为妊娠期高血压疾病占胎盘早期剥离病因的第一位的（435%）［3］，与本组病例符合。亦有资料显示，胎盘早剥为胎膜早破的常见并发症［2］。尤其是近年来随着生殖道感染的发病率增高和病原体的复杂化，胎膜早破的发生率也呈上升趋势，故对胎膜早破引起的胎盘早剥不得不加以重视和防范；外力的作用或在行人工破膜羊水流出过快等，可使腹部压力的骤增和骤减，子宫壁承受不匀的压力而诱发胎盘早剥。妊娠期高血压疾病和慢性高血压合并妊娠时，患者因子宫底蜕膜层小动脉痉挛而发生动脉粥样硬化，毛细血管缺血坏死而破裂出血，血液流到底蜕膜层，使附着在正常位置上的胎盘在胎儿娩出前从子宫壁剥离引起胎盘早剥；破裂的血管继发出血，剥离面也随之增大，形成胎盘后血肿。

    32  胎盘早剥的诊断问题  典型的胎盘早剥诊断并不困难，但是剥离面小的Ⅰ度胎盘早剥或Ⅱ度早剥的早期表现不典型的病例，往往容易误诊漏诊。本组39例患者产前根据临床表现，借助于B超等辅助检查明确诊断的22例，误诊17例，误诊率为436%。误诊的主要原因有：（1）诱因不明确，缺乏妊娠期高血压疾病、胎膜早破和外伤等诱发因素；（2）症状不典型，无腹痛和阴道出血或被误认为是正常的临产表现；（3）胎盘位置，胎盘附着在子宫的后壁，腹部的症状体征不明显；（4）宫腔压力过高或子宫收缩过强；（5）剥离面积过小，出血不多，症状体征不典型；（6）医护人员的意识不强，了解病史不详细。其中有一例妊娠期高血压疾病孕妇入住一基层医院，在等待手术不到2 h的过程中突然胎死宫内，转入我院后诊断为“妊娠期高血压疾病（重度子痫前期）”、Ⅱ度胎盘早剥。本组病例中还有一例患者，妊娠35+2周，没有任何临床表现，来我院做常规产前保健，在进行B超检查时发现胎盘增厚，不能明确其原因，建议到上级医院再行B超检查以明确是否胎盘病变，但是到达上级医院仍然没有明确诊断而返回我院过程中发生胎死宫内，产后检查证实胎盘Ⅲ度早剥。其中还有3 例患者入院后在待产过程中由于没有重视其有发病诱因的存在而发生胎盘早剥，教训非常深刻。胎盘早剥最重要的一点就是必须早期明确诊断，采取合理的终止妊娠的方法是得以母子平安最有力的保障。本组病例中有5例是症状不明显，但是B超提示胎盘较厚并破膜后见血性羊水，急诊剖宫产，母儿平安，也没有发生难治性的产后出血。诊断胎盘早剥要特别注意诱发因素：如妊娠期高血压疾病、胎膜早破、有无性生活或其他外界因素的影响，认真分析患者的症状，结合相关的辅助检查，对高度怀疑的病例，应该当机立断，采取快速有效的分娩方式，以确保母儿的安全。

    33  母婴结局  胎盘早剥对母婴预后影响极大，使剖宫产率、产后出血率、新生儿窒息发生率、早产率和围产儿死亡率均明显高于无胎盘早剥者。其中最危险的是胎儿，若没有及时的发现和得到有效的处理，易发胎儿宫内缺氧、新生儿窒息和围产儿死亡，本组病例分别是：359%和231%，与有关文献报道相近［4］。胎盘早剥发生后使低出生体重儿和早产儿增多，导致围产儿的死亡率增高。胎盘早剥的产后出血的发生率378%明显高于我院同期分娩者56%（P<0001），本组病例无一例孕产妇死亡，但因发生难治性产后出血切除子宫3例。

    34  胎盘早剥的处理  对胎盘早剥的处理及时正确与否直接影响着母儿的预后。其治疗方案又取决于母体和胎儿当时的情况。原则上应积极的纠正休克、及时终止妊娠、积极的处理并发症。胎盘早剥的处理很多时候是一个综合性的，需要内科、儿科、急诊科、麻醉科等的密切配合。妇产科的处理必须是当明确诊断或高度可疑时，快速做出决定，选择合理的分娩方式以改善母儿的预后，必须根据孕妇病情的轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等，决定终止的方式。39例患者中，阴道分娩15 例，剖宫产24 例。Ⅰ度胎盘早剥患者，一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩可经阴道试产。常常采取人工破膜使羊水缓慢流出，让宫腔容积缩小，用腹带紧裹腹部压迫胎盘使其不再继续剥离，必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应严密观察心率、血压、宫底高度、阴道出血量、胎儿在宫内的情况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象时立即剖宫产结束分娩。对于Ⅱ、Ⅲ度患者无论胎儿存活与否，原则上应采取剖宫产结束分娩。对于宫缩乏力所致的出血给予缩宫药物，胎儿胎盘娩出后持续按摩子宫，仍然无效时出现难治性产后出血者，最后不得不切除子宫以确保患者生命安全，本组病例有3例因此而切除子宫。

    35  预防  胎盘早剥常常有很多的诱发因素。因此消除诱因，积极预防和治疗原发疾病至关重要。首先要建立健全三级妇幼保健网络，加大孕期保健知识的宣传力度，加强孕期保健，积极防治妊娠期高血压等疾病。妊娠晚期避免重体力劳动，避免腹部碰撞伤，避免性生活等外界刺激。其次是对已经发现有诱发因素存在的孕妇，必须进行重点监护或提前住院待产。第三是对于已经入院待产的孕妇尤其是有发生胎盘早期剥离危险因素存在的孕妇应该严密观察，慎重试产，重点监护，适时终止妊娠。

【参考文献】
  1 乐杰妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005，119.

2 叶为群，潘晨萍.胎盘早剥36例分析.中国妇幼保健杂志，2007，22（21）：2913.

3 夏恩兰.正常位置胎盘早期剥离的病因及分类.实用妇产科杂志，1992，8（3）：124.

4 张华，姚珍薇.胎盘早剥的发病因素及早期防范.实用妇产科杂志，2005，21（11）：698.

作者单位：401220 重庆，重庆市长寿区妇幼保健院