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【摘要】 目的 探讨中晚期食管癌诊断上应注意的几个问题。方法 收集我院4年来201例中晚期食管癌病例并对这些病例分类总结分析。结果 201例病例男多于女，年龄在60岁左右发病率最高，病变部位中段居首，其分型以髓质型最多。结论 通过对中晚期食管癌分类总结分析，在做出诊断时应详尽描述肿瘤所致食管及管外组织的病变，以便为临床提供准确而有价值的参考依据。
【关键词】 食管癌，中晚期；龛影
我县地处太行山之巅，为全国食管癌高发区之一。作为基层医院，X线检查是诊断食管癌的一种简便实用的方法，能为食管病变起到定位、定性、定型的效果［1］，能客观地反映病理改变的情况以及与周围脏器的关系，为临床治疗提供可靠的依据。中晚期食管癌的X线诊断并不困难，但在诊断中晚期食管癌时，详尽描述癌肿所致食管及管外组织的病变尚不够重视。本文收集到201例中晚期食管癌病例，就其应注意的几个问题，提出讨论意见供同行参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 （1）本文201例中晚期食管癌均为我院2001年3月~2005年3月就诊病例，男136例，女65例，男女之比2∶1，年龄分布在34~87岁，以55~70岁最多，占56.75%。（2）病变部位以中1/3段为最多，126例（62.7%），下1/3段51例（25.4%），上1/3段最少24例（11.9%）。（3）病变分型以髓质型最多，118例（58.7%），缩窄型35例（17.4%），蕈伞型13例（6.5%），溃疡型29例（14.4%），腔内型3例（1.5%），另外因投照不良或其他（原因）不能分型的有3例（1.5%）。（4）病灶长度以5~10 cm最多见，占58.3%，最长为15 cm，有4例为多发性食管癌。（5）全部病例中124例经组织学检查证实，61例经手术切除证实，16例病变累及范围广或患者拒绝做进一步检查，随访于1~2年内死亡。
1.2 病变分型及X线表现
1.2.1 髓质型 此型最多，病变范围广，可累及食管各段，以中段发病率最高。X线表现见食管凸凹不规则的充盈缺损，黏膜皱襞中断破坏，管腔中度狭窄，部分伴有扩张，病灶上下缘常与食管正常境界呈斜坡状，部分有软组织肿块影突出管外，钡剂通过受阻。
1.2.2 蕈伞型 其外形圆，凸向腔内突起，病灶边缘规则与正常食管分界明显，食管一侧或双侧不对称性充盈缺损，此型食管癌常可有多个蘑菇样肿块突起，显示管腔不对称性狭窄，狭窄段以上管腔扩张。
1.2.3 溃疡型 此型食管癌以钡剂滞留、龛影形成为特征。切线位上“半月型”龛影可突出食管壁内或食管腔外。溃疡可单发或多发，有时形成穿孔可引起食管—纵隔、食管—气管或支气管瘘道，部分穿孔患者吞钡后瘘入支气管形成酷似支气管造影之影像。
1.2.4 缩窄型 此型病变常累及食管全周，产生漏斗状狭窄，狭窄上段食管明显扩张，病灶长度常＜3 cm，钡剂通过明显受阻，患者有严重的咽下困难，多见于食管上段。
1.2.5 腔内型 腔内型食管癌与其他各型病变所导致的管腔狭窄正相反，病变部位管腔明显增宽，呈梭形改变，病变上下缘较锐利，可见不规则充盈缺损，肿块表面涂布不均匀钡斑，可伴有小点片状龛影［2］。
1.2.6 多发病变 有4例为两处病变，两处病灶间隔正常食管黏膜。X线表现主要以食管不同部位出现两处或两处以上的狭窄和黏膜破坏，本文有2例多发病灶初诊时漏诊为单发，镜检时发现为多发，复诊时摄片进一步证实。
2 讨论
近年来，由于放射诊断技术的提高，食管癌早期发现率亦有明显上升，为临床治疗及患者预后带来很大益处。但由于恶性肿瘤的生物学特征及临床表现，对早期发现仍有一定限度，医院门诊所接收的大多数仍是中晚期患者，尽管吞钡检查对中晚期癌的诊断不存在特殊困难，然而由于临床治疗的局限性，因此在做出中晚期食管癌的X线诊断时，更需为临床医生提供更精确、更完善、更有价值的参考依据。本文依据201例中晚期食管癌的体会提出以下几点讨论意见。
2.1 病变形态的描述及分型 管腔轮廓有无充盈缺损及龛影，管壁活动度、蠕动排空情况、病变范围都应尽可能做出X线分型，因不同的类型，临床采用的治疗方法不同。如溃疡型是放疗的相对禁忌证，如未提示就有可能造成放疗后病变穿孔的危险。
2.2 重视病变范围及注意管腔的扩张度 病变部位不仅仅是指癌肿所在食管的某一区段而言，而应是详细的病变部位的描述，还应包括肿瘤以不同解剖标志为基点的上下界具体部位及范围，以及与某些主要器官的关系等。食管狭窄程度及管壁僵硬与癌肿浸润肌层的程度成正比［3］。在描述诊断意见时，尽可能将食管蠕动、扩张状态等动态改变详细描述，同时还应说明钡剂的稀稠程度，以便为临床医生提供患者能否进食和口服药物的依据。
本文有4例为多发性食管癌，两处癌灶间为正常组织，后经食管镜检证实。食管镜检虽是术前诊断的主要手段，但仍有遗漏远侧病灶的可能，而食管钡餐则可观察食管全貌，然而放射科医生发现食管某处病灶往往不作进一步检查观察以致多发病灶的遗漏。
2.3 食管癌腔外征象 软组织肿块影是一常见的腔外征象，它是癌肿突破肌层直接向腔外浸润生长所致。此外还应注意纵隔有无增宽、支气管分叉角有无增大等，因为这些征象提示已有转移，常可为外科医生提供能否切除的依据。
2.4 食管癌穿孔情况估计 食管癌最危险的并发症之一就是食管穿孔，常见的有食管—气管或支气管瘘、食管癌破入纵隔等，有些并发症是放疗过程中出现的。
中晚期食管癌穿孔前的X线征象有：病变处出现尖角征、憩室样变、龛影形成、锯齿样改变等，如患者出现发热、剧烈胸痛、呛咳等症状，加上X线表现有上述改变，就应考虑到有穿孔的可能。因此应详细描述X线表现，为临床提供凭证，可减少患者不必要的痛苦。
【参考文献】
1 河南医学院.食管癌.北京：人民卫生出版社，2001.
2 黄国俊，谷铣之，刘复生，等.腔内型食管癌的进一步定型探讨.中华肿瘤杂志，1981，3：192-193.
3 胡继康.现代肿瘤外科学.北京：中国科学技术出版社，1994，2.
作者单位：048300 山西陵川，陵川县人民医院放射科