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【摘要】 目的 探讨闭合复位空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折的疗效。方法 选择2001年5月~2006年10月采用闭合复位空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折32例。GardenⅠ2例，Garden Ⅱ 16例，Garden Ⅲ 13例，Garden Ⅳ 1例。受伤至手术时间为5~56天，平均9天。结果 所有病例均得到随访，随访时间平均为35个月。31例骨折愈合，其中有7例后期发生股骨头无菌性坏死（占22.6%）；1例骨折不愈合者行二期手术（占3.1%）。骨折愈合时间平均为5.4个月。无感染发生。结论 闭合复位空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折是一种损伤小，且固定可靠的治疗方法。
【关键词】 股骨颈骨折；骨折内固定术；空心加压螺钉
股骨颈骨折的发生率约占全身骨折的3.58%［1］，对其治疗的方法有很多。我科2001年5月~2006年10月对32例股骨颈骨折的患者，采用闭合复位多枚空心加压螺钉内固定的方法治疗，获得了较为满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男21例，女11例；年龄18~58岁，平均年龄38岁。左侧18例，右侧14例。新鲜骨折30例，陈旧性骨折2例。骨折类型Garden Ⅰ2例，Garden Ⅱ16例，Garden Ⅲ 13例，Garden Ⅳ 1例。受伤原因：跌伤11例，车祸伤19例，高处坠落伤2例。受伤至手术时间为5~56天，平均9天。
1.2 手术方法 所有病例均采用电透下闭合复位，空心加压螺钉内固定技术。患者在连续硬脊膜外麻醉下，平卧于骨科牵引床上，对侧下肢极度外展，患侧下肢外旋位绑于托架上。先使患肢外旋，再外展20°，然后再施行牵引使患肢略长于对侧肢体长度。术中用手将大粗隆向前、后推动数次，再内旋患肢，略微放松牵引。C型臂透视观察复位情况，闭合复位要尽量达到Garden对线指数要求：即在正位X线片上，股骨头内侧骨小梁的中心轴线与股骨干内侧皮质形成的角度不小于160°，不大于180°；在侧位片上，对线指数是股骨颈直线为180°，正常的指数应在20°之内［2］。复位满意后，消毒铺巾。在股骨大粗隆下约1.5~2.0 cm处，做一长约1.0 cm的纵切口，切开皮肤及阔筋膜，平行于股骨颈轴线钻入第一枚导针。透视位置正确后，平行于第一枚导针呈正三角形或倒三角形再钻入二枚导针，导针深度为股骨头软骨下5 mm。再次透视证实导针位置满意后，分别测深、钻孔、攻丝，逐一拧入相应长度空心螺钉，使螺钉尖端位于股骨头下0.5 cm，螺纹要通过骨折线。
1.3 术后处理 术后患肢采用外展木底鞋固定，或用皮牵引。逐步行床上功能锻炼，在骨折愈合前禁止负重。
2 结果
所有病例均得到随访，随访时间为 12~60个月，平均35个月。骨折愈合31例，其中有7例后期发生股骨头无菌性坏死，占22.6%；不愈合1例，占3.1%。骨折愈合时间为2.5~10.5个月，平均为5.4个月。按Harris评分标准：优24例，可1例，差7例，优良率为75%。
3 讨论
3.1 解剖复位在股骨颈骨折手术治疗中有极其重要的意义 闭合复位质量的好坏直接影响股骨颈骨折的预后。临床研究表明若术后X线片显示非解剖复位，则实际骨折断端的重合程度不到50%，骨折断端周围血供所受的剪应力会明显提高，即使原本残留的股骨颈表面的血供也会遭到破坏，这样就不能达到保护残存血供的目的。而良好复位后部分已破坏的血供也可在股骨颈下表面通过爬行的方法重新建立，同时在骨骼内部也给骨小梁的再塑提供了条件［3］。胡安文等［4］报告股骨颈骨折术后的并发症的发生率高与未达到Garden复位标准有关。因此骨折复位应尽量做到解剖复位，至少要做到Garden复位标准，才能提高骨折愈合率。而股骨头无菌坏死的发生则与骨折的类型有关。
3.2 空心螺钉治疗股骨颈骨折的优点 （1）空心螺钉的中空结构便于手术操作，螺钉可套在导针上轻松地拧入，不会走错方向，也不会在拧入过程中出现骨折断端的移位；再则空心螺钉在早期能使股骨颈内压力降低，避免骨内高压；后期又能诱导骨的生长和爬行，对股骨头有一定的支撑作用［5］。（2）螺钉前部分有宽而深的螺纹能在骨小梁中牢固的把持，防止螺钉的松动或退出，又能起到加压固定的作用，以利骨折的愈合。
3.3 空心螺钉的使用数量及排列方式 目前国际、国内大多数均提倡使用3枚螺钉，且以正三角形或倒三角形排列固定。倒三角形的排列方式在股骨颈张力侧的固定强度力量得到加强，更符合生物力学原理，但进入头后上部的螺钉更易损伤外骺动脉的分支。正三角形排列固定则不易损伤外骺动脉的上部分支，但其在张力侧的固定强度相对要弱，其对于外展型股骨颈骨折比较适用。王满宜等［6］认为螺钉不应进入股骨头的后上部，否则会损伤外骺动脉的上部分支，而上部分支支配的区域为头的负重区域。对于内收型股骨颈骨折采用倒三角形固定时，在打入后上方螺钉时要特别注意其位置要适当偏前。笔者还认为对每一个患者要具体分析，没有必要对每个患者都要做3枚螺钉三角形固定。只要有2枚螺钉平行固定就能起到较好的持续加压和抗旋转的作用，并且2枚螺钉在股骨颈内所占的横截面比较小，对股骨颈的损伤比3枚要小的多，王立新等［7］也认为2枚螺钉固定具有静力性和动力性加压作用，有创伤较小、手术时间短、出血量少等特点，有利于股骨头血供的改善和重建。笔者认为只要在骨折愈合前避免负重，对骨折的愈合不会有明显的不利影响。笔者对骨折比较稳定的GardenⅠ和部分GardenⅡ患者共5例，使用2枚螺钉固定治疗，骨折均Ⅰ期愈合。
闭合复位加空心加压螺钉内固定是治疗股骨颈骨折一种损伤性小，且固定可靠，并发症少，目前较为理想的手术方法。
【参考文献】
1 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2004,850.
2 卢世壁，王继芳，王岩，等.坎贝尔骨科手术学,第9版.济南：山东科学技术出版社，2001，2162-2163.
3 刘粤，张长青，孟炜.闭合复位空心钉治疗中老年股骨颈骨折后股骨头坏死的多元相关研究.中华创伤骨科杂志，2007，8（7）：617-621.
4 胡安文，曹盛俊，廖英.AO螺钉经皮内固定治疗股骨颈骨折失败原因分析及对策.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（1）：24-26.
5 文良元，黄公怡，申剑.股骨颈骨折后股骨头坏死的病理学特点观察.中国骨伤，2003，16（1）：47-49.
6 王满宜，危杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念.中华创伤骨科杂志，2003，5（1）：5-9.
7 王立新，卿茂盛.移位的股骨颈骨折手术方法选择与疗效分析.中华创伤骨科杂志，2006，8（6）：591-592.
作者单位：200241 上海，上海市闵行区吴泾医院骨科