点击显示 收起
【关键词】 血管成形术，经冠状动脉；冠状动脉再狭窄
冠状动脉内支架植入术目前已广泛应用于冠心病的介入治疗，如经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）中发生急性冠状动脉闭塞或并发冠状动脉血管壁撕裂和夹层形成，以及PTCA术后冠状动脉再狭窄的患者。但是随着接受支架植入的临床病例数的增加和随访时间的延长，冠状动脉支架内再狭窄（in-stent restenosis,ISR）的问题就逐渐暴露出来并越来越受到重视。ISR已成为介入心脏病学领域研究的热点。
1 ISR的发病情况及其影响因素
ISR的发生距离支架植入术的时间间隔平均在2个月左右，其发病率约占植入支架患者的15％~35％［1］。就ISR的严重程度而言，轻者患者可以无症状而仅在复查冠脉造影或血管内超声（IVUS）时发现病变，重者可以导致接受支架植入的靶血管完全堵塞。影响ISR发生、发展及预后的因素是多方面的，了解这些对于防治ISR有重要意义。
1.1 血管病变的情况 冠状动脉及其病变的状况是和ISR的发生与否紧密相关的。（1）病变部位。冠状动脉主干开口处病变ISR的发生率较高。在Hoffmann等［2］收集的病例中，共有64处冠脉起始部病变接受了支架植入术，随访（5.5±4.8）个月，有23处发生再狭窄（35.9%），明显高于非开口处病变，其差异有统计学意义。（2）病变长度。任何性质的冠状动脉病变，其长度与支架植入后ISR的发生率成正相关。（3）病变程度。这主要是指狭窄性病变。经IVUS精确测量病变部位残留血管的横截面积及其最小管腔直径，在发生与未发生ISR患者中分别为（2.0±1.3）mm2与（2.7±1.8）mm2，不难看出原狭窄病变越重，安装支架后发生ISR的危险性就大，而且差异很显著。（4）血管大小。病变所在冠状动脉的管腔越小，植入支架后ISR的发生率越高。与以往其他研究中有关“直径＜3 mm的冠脉内植入支架易发生ISR”的观点是一致的。
1.2 支架的选择 （1）近年来，冠脉内支架在材料选择、制作工艺上都有了很大的发展，因而在临床上可供患者和医师选择的支架种类也就越来越多。目前已报告了不同的支架有不同的ISR发生率。（2）但是就某一具体的患者、具体的病变而言，选择一个合适的支架是非常重要的，尤其是支架的直径与长度对于ISR的发生有显著的影响。即血管扩张越充分，以后发生ISR的可能性越小，而血管扩张的程度是取决于支架大小的。因此如果支架选择偏小，尤其是＜3 mm的支架，术后ISR发生率就高。某些医生常为患者选择过大的支架，期望最大限度地将病变血管扩张。这样虽然可以在即刻看到冠脉管腔增大、远端血流改善的效果，甚至有学者提出这样还能抑制支架植入后亚急性血栓的形成，但同时势必造成血管壁更为严重的损伤，后者是ISR发生的重要因素之一，而且急性血管穿孔、断裂等致命性并发症的危险性也随之增加。有鉴于此，既要达到满意的血管扩张效果，又要将ISR等的发生率降到最低点，每一名介入治疗医生在为患者选择支架时必须充分考虑到“最适支架与血管内径比值”应该是个体化的。（3）当较为弥漫的病变（长度≥20 mm）需要安装支架时，有两种选择：多个相对较短的支架或单个长支架。因此对于弥漫性冠状动脉病变者应该安置单一长支架或尽可能减少支架数目，以减少ISR的发生。
1.3 其他一些对ISR发生有促进作用的因素 （1）年龄每增加10岁，ISR发生的相对危险度增加1.14倍。（2）曾经接受冠脉搭桥手术，在移植血管内进行包括支架植入在内的任何介入性操作，其并发症的发生率都要高于自身管理。（3）两次介入治疗的时间间隔≤90天。（4）吸烟过度。（5）在植入支架时无IVUS引导。
2 ISR的发生机制
现已公认ISR发生的主要原因是支架植入局部的血管内膜组织过度增生，血管壁的重构也参与其中，而支架本身的形状改变（支架弹性回缩）似乎与ISR关系不大。
2.1 ISR的基本病理过程 在冠脉内植入支架后，靶血管局部发生一系列的病理反应，随时间推移并在不同因素的影响下，发生或不发生ISR。这种再狭窄的“有”或“无”，目前认为只是一种“量”的差异，并无“质”的区别。
从支架植入后的即刻开始，就有一层血小板覆盖于支架内表面，支架的网状结构为微血栓的形成提供了有利条件，此后5~7天内附壁血栓形成达到高峰。同时由于在扩张支架时对血管壁造成了损伤，局部开始有巨噬细胞浸润以及其他一些炎症反应，产生的大量细胞因子一方面进一步募集巨噬细胞等炎性细胞，另一方面激活血管壁中层的平滑肌细胞（SMC），致使SMC增生并开始与血管外基质及表面被覆一层从支架周围血管内壁延伸而来的内皮细胞，共同组成了新生的内膜。植入两个月后整个支架内表面就会形成一层完整的内膜组织。
2.2 血管内膜增生 第一个支架植入后局部都会发生血管内膜增生反应，只是当这种增生超过一定限度时就发生ISR，最为严重时ISR病变可堵塞整个管腔。
平滑肌细胞是增生内膜的主要成分。在形成内膜过程的早期，聚集的血小板、巨噬细胞释放出大量细胞因子，其中的血小板源性生长因子能动员血管壁中层的SMC并促其游走，此间尚伴有SMC的进一步成熟过程。从血管壁中层移动出来的SMC为α肌动蛋白阴性，当其移行至支架内参与形成内膜时，已转变为α肌动蛋白阳胜，这一再分化过程对于ISR患者内膜的过度增生有一定的意义。
支架植入后的内膜增生并不只限于支架内表面，在支架外表面与血管壁之间也可有内膜组织的增生，只是在ISR发病中的作用不及前者。在支架植入时，原有的粥样斑块或再狭窄病变必将被压缩、碾碎，各种细胞成分随后会慢慢凋亡、分解。在内膜增生早期，由于支架内表面各种刺激因子的存在，大量炎性细胞穿过支架的网状结构而聚集于支架腔内；但当SMC向支架内移行时，就会有部分滞留于支架外表面与血管内壁之间，此时SMC增生与原有病变消亡之间的净效应导致了支架周围内膜的形成。
2.3 血管壁重构 在植入支架的过程中不可避免会对局部血管壁造成一定程度的损伤，包括内弹力层撕裂、血管壁中层变薄等，其后的修复过程就伴随有血管壁的重构过程，并可从时间及形态学上分为两个阶段，对患者而言它们作用是双向性的：早期是一种适应性重构，大约距支架植入1~2个月（包括了内膜形成的全过程），在VUS检查时表现为靶血管壁外弹力层横截面积（EEMCSA）的增加。当支架周围有内膜组织增生时并不压迫支架改变其内径，就是因为有上述适应性血管壁重构存在。
3 小结
综上所述不难看出，冠状动脉内支架植入后的再狭窄发生是一个极为复杂的过程，并受到各方面诸多因素的影响，在以前工作的基础上对此已有了一定的认识，但仍然存在许多疑点、难点，有关ISR的病因、生化、病理、病理生理等问题并未完全澄清。只有深入开展这一领域的研究，彻底揭示ISR发生、发展的内在机制，才能为临床实践工作提供更多的理论依据，在防治ISR时才能有的放矢。
【参考文献】
1 Reimers S,Moussa L，Akiyama T,et al.Long-term clinical follow-up after successful repeat percutaneous intervention for stent restenosis.J Am Coll Cardial,1997,30（1）:186-192.
2 Mintz GS,Hoffmann R,Mehran R,et al.In-stent restenosis:the Washington Hospital Center experience.Am J Cardial,1998,81（7A）:7E-13E.
作者单位：158100 黑龙江鸡西，鸡西市铁路地区中心医院