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一、支架内再狭窄病变分类
支架内再狭窄（ISR）病变根据再狭窄长度和支架长度分为4型：局限性（病变<10mm）、弥漫型（ISR病变位于支架内，长度>10mm）、增殖型（ISR病变延伸到支架外，长度>10mm）和阻塞性ISR。局限型又根据局限ISR病变和支架的关系分为A、B、C和D四种类型。
支架内再狭窄类型
二、ISR的机制
组织学上，ISR病变和单纯球囊成形术后再狭窄病变不同。球囊扩张后再狭窄的发生机制包括血管弹性回缩、血管负性重构和收缩、损伤部位血栓形成、平滑肌细胞增殖、迁移和细胞外基质过量产生，后两种机制和内膜增殖有关。与之相比血管内超声检查显示支架置入能够减轻血管弹性回缩和负性重构，因此ISR主要是由于新生内膜增殖单独导致。
新生内膜主要由增殖的平滑肌细胞和细胞外基质构成。持续性血栓形成并不在新生内膜增殖中起主要作用－至少在猪冠状动脉支架置入时如此，尽管最近有几个观察性研究显示血栓也有一定作用，尤其是在高血糖时。 在猪支架模型中细胞反应有一定的时间依赖性过程，在支架置入后24小时，在支架支撑杆临近有急性炎症细胞浸润和血栓形成，包括血小板和纤维蛋白。在一周时，这种血栓机化，主要成份是单核细胞，在2至4周时尽管仍然有慢性炎症细胞，主要细胞类型是完全分化的平滑肌细胞。
尽管还没有详尽的人类组织学检查，但也有一些尸检研究表明有相似的血栓形成、炎症细胞和平滑肌细胞浸润的过程。
三、ISR的治疗
1. 局限性ISR单纯球囊扩张治疗
虽然对于弥漫性ISR病变（病变长度>10mm）单纯PTCA有较高复发率，但局限性ISR病变能使用单纯PTCA或者另外使用支架治疗。最近Mehran等研究指出球囊成形术和另外使用支架治疗1年预后相似〔1〕。在PTCA组一年死亡率是4.6%，支架组是5.1%（P=NS），TLR率PTCA组是24.6%，支架组是26.5%（P=NS）。
2. 弥漫性ISR治疗
支架置入
这一治疗措施技术上可行，但通常不能获得和第一次支架置入相似的管腔扩大，即使使用较大球囊高压扩张。有人指出56%的管腔扩大是由于支架置入所导致，而44%由于新生内膜减少或压缩导致。
DCA
冠状动脉病变定向旋切能消除支架内新生内膜组织，并能导致即刻管腔扩大，但是DCA治疗后总致残率增加和DCA后支架支撑杆断裂影响了这一措施的开展。 旋磨术
高速旋磨能有效消除新生内膜，如果随后再采用PTCA术，则能导致即刻的支架进一步扩张和组织挤压。球囊成形术和旋磨术支架内再狭窄比较研究（ROSTER）是一个单中心试验，比较75例PTCA患者和75例实施高速旋磨患者（HSRA），结果发现临床再狭窄率分别是20%和43%（P=0.01）。但是旋磨术和球囊扩张术治疗支架内再狭窄研究（ARTIST）显示结果相反，对于弥漫性ISR患者（长度10-50mm），146例实施PTCA患者造影再狭窄率是51.2%，而152例实施HRSA患者再狭窄率是64.8%（P=0.04）〔3〕。
切割球囊成形术（CBA）
CBA是球囊上有数个微型刀片，球囊扩张时伸出来切割动脉粥样硬化斑块或新生内膜组织，从而在球囊扩张时沿球囊产生可控的切割线。CBA主要用于同心性非钙化病变；但是这一技术也能用于多种病变，包括ISR。CBA用于ISR的可能机制是和其它技术相比，能将斑块从支架支撑杆内挤出而对组织的损害更小。最近大型随机试验RESCUT研究比较了CBA和球囊成形术，结果显示CBA组（229例）相对于球囊成形术组（237例）的主要益处是较低的球囊滑脱率和更少的使用另外球囊或支架。但是7个月随访定量冠状动脉造影测定血管直径和再狭窄率没有统计学差异。
目前最好的治疗措施－血管内放射治疗
放射治疗（或者近距离放射治疗，该词来自于希腊语"brakhus"，意思是短距离，指的是血管内放射源和靶细胞距离短）最近推荐用于ISR治疗，目前有很多这方面的临床试验和争论。血管内放射治疗被认为能损坏细胞DNA并有效区分内膜和中层细胞，该机制类似于肿瘤或非肿瘤性增殖型疾病的放射治疗。由于在ISR病变中有大量的平滑肌细胞增殖，这可以用免疫组化或增殖细胞核抗体（PCNA）和其它标志物测定出，因此人们对这种方法的有效性充满信心。
目前血管内放射治疗主要有两个放射源：β和γ放射源（表1），目前γ放射源是局部释放的132Ir导丝；β放射源包括32P导丝、32Pβ支架和188Re液体灌注球囊。β射线来自以电子形式的离子微粒，其穿透性受到限制，在2mm-3mm的距离范围内能获得最大的治疗作用。与之相比γ射线是光子形式，能穿透血管壁，并不能被标准铅衣或导管室采用的屏蔽措施完全阻挡，需要另外的依赖于放射剂量的屏蔽措施，也是目前争论的焦点之一。
表1 几个血管内放射治疗的大型临床试验
四、药物洗脱支架能最终解决ISR病变吗？
1. 紫杉醇衍生物洗脱支架
Lisstro等最近发表了QuaDS-QP2治疗15例ISR病变的研究〔4〕，除了两个靶病变外所有患者均成功置入QuaDS-QP2支架，未能成功置入的病变中，一个再狭窄部位不能完全被支架所覆盖，另一个病变中裸金属支架已经置入到QuaDS-QP2支架的远端。一例患者术后发生围手术期非Q波心肌梗死，除此外没有任何住院期间不良事件。所有患者都在6个月和12个月时行冠状动脉造影和临床随访，在6个月时有3例患者实施靶病变再次再血管化治疗(TLR为20%)，两例患者发生再狭窄（13.3%）一例两个药物洗脱支架间再狭窄，另一例由于支架闭塞导致了非Q波心肌梗死。在所有药物洗脱支架覆盖区域有轻度的内膜增殖（晚期丧失是0.47），在12个月时一例患者发生非Q波心肌梗死，13例患者中的8例（61.5%）有造影再狭窄（晚期丧失1.36）。该研究认为支架内再狭窄病变使用QuaDS-QP2药物洗脱支架的初步经验显示在6个月随访期仅仅有轻度的内膜增殖，但是这种抗增殖的效应不能在12个月随访期保持，这导致了晚期造影再狭窄的发生。
紫杉醇药物洗脱支架
TAXUS Ⅲ试验是一个前瞻性、非随机、单一注册方式来评价紫杉醇药物洗脱支架在治疗ISR病变中的安全性和有效性的临床试验〔5〕，入选了28例患者，分别使用1个（53%）、2个（43%）和3个（4%）紫杉醇药物洗脱支架治疗28个病变，其中弥漫性、增殖型和晚期阻塞ISR病变分别是13（46.4%）、4（14.3%）和1（3.6%）。6例患者需要TLR治疗，4个病变发生造影再狭窄，多个支架组再狭窄率显著高于单一支架组（33% vs 0%，P=0.01）（见下图）。
该研究作者得出如下结论：（1）：置入两个NIRxTM紫杉醇药物洗脱支架治疗支架内再狭窄有较高的安全性而无支架血栓形成；（2）：造影和IVUS测定发现有明显的新生内膜增殖减少，但是按照支架位置，再狭窄发生于支架间结合部和支架重叠部以及支架中间；（3）：IVUS对于引导药物洗脱支架理想释放有重要作用；（4）：需要进一步研究(包括目前进行的TAXUSⅤ)来评价药物洗脱支架在支架内再狭窄中的治疗。
雷帕霉素药物洗脱支架
Costa MA等最近发表了雷帕霉素药物洗脱支架治疗25例ISR病变的研究〔6〕，其中24%是糖尿病患者，20%是近期ISR。裸金属支架置入了ISR的时间是3-7个月，病变分为局限型（10mm，32%）、支架内弥漫型（40%）和弥漫增殖型（28%），ISR病变长度平均是17.7mm，定量冠状动脉造影和IVUS检查结果见下表。
仅一例患者在12个月时发生无症状性、复发性ISR，该例患者未能行IVUS检查。所有患者1年后都没有心绞痛发作，在随访期间也没有再次再血管化治疗、支架内血栓形成或主要临床不良事件（脑血管事件、心肌梗死或死亡）。
该研究作者总结说"本研究表明雷帕霉素药物洗脱Bx VELOCITY支架能安全、有效的用于支架内再狭窄的治疗"。
Degertekin等也报道了雷帕霉素药物洗脱支架有效预防重度支架内再狭窄病变新生内膜增殖的研究〔7〕。在2001年3月和6月间，入选了16例患者，5例患者有不稳定型心绞痛，4例患者有糖尿病，4例患者在冠脉beta射线放射治疗后复发再狭窄，一例患者为心脏移植 后增殖型ISR病变，平均再狭窄长度是13.1mm：3例为局限型，5例弥漫型，5例增殖型，3例晚期闭塞。所有病变先球囊预扩张，然后置入雷帕霉素药物洗脱Bx VELOCITY支架，操作均按常规进行。所有支架长度18mm，直径2.5-3.5mm，如果需要在支架释放后再次扩张，9例患者置入单一支架，6例患者使用2个支架以覆盖长病变，一例完全闭塞病变置入了5个支架。
16例患者中15例术后取得了满意的造影结果，一例患者尽管采用了高压扩张（24个大气压）支架仍不能充分扩张，支架不能顺应球囊的扩张，最终QCA结果显示残余再狭窄34%，在随访期间该患者发生无症状性靶血管再闭塞。随访期间另一例患者发生59%和62%的直径再狭窄，而没有心肌缺血的证据。在第一例患者中。IVUS和冠状动脉造影分析揭示两个支架间有2.2mm空隙，该患者是心脏移植后患者并且支架远端有62%的直径狭窄。由于该患者心肌核素扫描没有心肌缺血证据，并没有再次行再血管化治疗。所有患者显示仅有轻度晚期管腔丧失，16例患者中的15例冠状动脉造影检查显示病变晚期丧失是10.67mm，11例患者实施了IVUS检查显示阻塞性新生内膜面积增加是2.6mm2。
研究中发生了3例主要心脏不良事件，一例3支血管病变患者在右冠支架治疗后3.5个月发生心脏猝死，但并没有相关临床和尸检结果。第二例患者使用了5个支架治疗，在5个月随访期间虽然没有管腔丧失，但在术后7个月出现下壁心肌梗死，心梗发生在该患者造影随访后和停止服用噻氯匹啶3个月后，造影显示血管远端晚期闭塞。第三例患者血管内放射治疗失败，在4个月随访时没有新生内膜增殖的表现，但是在术后9.5个月由于充血性心力衰竭死亡，该患者是一例有左主干病变和充血性心力衰竭病史的79岁老年患者，在本次手术前实施了2次冠状动脉旁路移植术和4次冠状动脉介入治疗。
本文作者总结说"雷帕霉素药物洗脱支架是复杂ISR病变有效的治疗手段，即使这种方法本身有一些严重并发症。随着药物洗脱支架使用的增加，其适应证范围将会逐渐扩大至有高危因素的患者。使用这一技术的要点是支架应覆盖球囊损伤的所有部位、适当重叠药物洗脱支架、支架释放结果满意并仅有轻度残余狭窄以及正确的抗血小板治疗策略，这些是保证这一技术成功的关键。当使用多个药物洗脱支架治疗较长的支架内再狭窄病变时，IVUS引导是保证支架能完全覆盖以前的裸金属支架并保证所置入支架间边缘适当重叠的重要手段。"