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【关键词】 急性；心肌梗死；诊断；治疗
众所周知，急性心肌梗死是中老年人的较常见的一种急症，若能做到早期诊断与治疗，对降低病死率，提高生命质量有着重要的意义。
1 诊断
当患者发生急性心肌梗死时，典型的临床症状并不难识别，但是中老年人患心肌梗死的症状，多不典型。其表现多为无疼痛或疼痛不剧烈者，应该注意以下情况：凡是年龄在40岁以上患者，出现面色苍白，脉搏弱，出现原因不明的大汗淋漓、血压下降等休克表现时；年老患者突然出现呼吸困难，端坐呼吸，紫绀，并有粉红色泡沫痰或咯血等心衰表现，或者出现严重的心律失常而无其他原因可查者；高血压病患者，突然出现血压显著下降，尤其同时伴有心衰者，以胃疼表现的心肌梗死老年患者也较多见，来院就诊时，自诉上腹部不适，恶心、呕吐、反酸等，详询病史，患者平素缺乏“胃病”史。凡与进食无显著相关，却与劳累或情绪变化有关的患者，要注意有发生心肌梗死的可能性。另外，部分心肌梗死患者的症状和体征极为隐蔽，如表现为咽部疼痛、牙痛、腹泻、颈部疼痛等，对于中年以上的患者，如果常反复出现或者上述症状突然加重时，也应该想到会发生心肌梗死的可能性。以突然晕倒或者抽搐表现的心肌梗死是一种较为严重的类型。由于心肌受损后，心电活动紊乱，极易造成电律失常，如各种类型的心动过缓、窦性心动过速、心室纤颤等，都会使患者发生晕厥或抽搐。当遇到这种情况时，应立即给予体外心脏按压，待患者苏醒后，及时送医院诊治。
对疑似急性心肌梗死患者，一定要及时做心电图检查，并注意及时观察心电图和对比，如果有条件及时做心肌酶学检查。对早期诊断更为有益。
2 治疗
限制心肌梗死范围最有效的方法是早期恢复冠状动脉血流。如果能在急性心肌梗死早期将冠状动脉再通，使心肌重新得到充足的血液灌注，就能阻止梗死范围的扩大化。针对上述想法，给予溶栓治疗。也就是说当心肌梗死的早期给予应用具有溶解血栓作用的药物，将血栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌梗死重新得到血液灌注。临床上常用的溶栓药物有链激酶和尿激酶，它们能通过不同的途径溶解血液中的纤维素原及纤维素从而使血栓溶解。由于形成的血栓在一定的程度、时间内可以溶解，所以在最短时间内明确诊断和开始溶栓治疗是十分重要的环节，只要接诊的患者在发病1 h之内且无溶栓的禁忌证，均应创造条件尽早溶栓治疗。
溶栓疗法根据用药物途径可分为：冠状动脉内溶栓及静脉内溶栓两种治疗方法，在临床上经常采用静脉内溶栓疗法，可在一般医院内或救护车中进行，有利于患者使用广泛。它是在短时间内，一般为30 min内将50万u～150万u的尿激酶或链酶由静脉滴注。有效为50%～90%。
溶栓治疗成功的患者，胸闷、胸痛之症状迅速缓解或消失心电图显示好转，心功能恢复过程显著加快，心肌梗死面积范围明显缩小。溶栓治疗成功与否最关键的是要及早溶栓，开始的越早越好。一般认为如心肌梗死已超过6 h，则效果较差。
溶栓疗法的最主要缺点是药物剂量掌握不准或导致出血。另外可能会造成冠状动脉再通后的心律失常，但此种心律失常发生时间较短，如果能及时处理，不会给患者造成生命危险。
行溶栓治疗，首先重点强调患者必须是没有溶栓治疗的禁忌证。符合以下情况者，均应及早给予溶栓治疗：（1）年龄一般不超过70岁；（2）患者缺血性胸痛持续30 min以上；（3）胸前至少相邻两个心电图导联ST段抬高>0.2 mV，或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高≥0.1 mV；（4）无溶栓禁忌证。溶栓治疗禁忌证主要有：（1）活动性内出血，如活动性溃疡病及痔疮出血等；（2）持续时间较长的或造成损伤的心肺复苏；（3）可疑的主动脉瘤；（4）近期内有脑外伤或颅内新生物，15天内有手术或外伤史；（5）患有糖尿病性出血性视网膜病及其他出血性眼病；（6）对溶栓及链激酶有过敏反应；（7）血压>180/120 mm Hg;（8）有脑血管疾病意外史，如脑出血；（9）妊娠。
目前溶栓药物疗法是急性心肌梗死治疗的关键，与传统的药物治疗相比可降低病死率的15%～25%。
如果患者不适合用溶栓治疗的方法，通常可给予以下治疗方法：（1）让患者卧床休息，发病3天内，患者的一切活动，如进食、大小便均在床上；患者卧床后易出现便秘，应特别注意大便时勿用力，排便困难可给予通便药物。（2）急性期行心电检测，对于及时发现和及时治疗心律失常非常重要。由于心电检测的普遍开展，已经使心律失常的病死率显著下降，一般应心电检测3～5天。（3）给予β受体阻滞剂：如博苏、倍他乐克、金洛等药物。该药物可以降低病死率的14%，特别是对前壁急性心肌梗死有显著疗效，应用此药应以小剂量开始，并注意观察患者的血压、心率及心功能等情况，决定是否增加剂量。β受体阻滞剂问世以来，经临床验证，能对减少急性心肌梗死的并发症有较好的疗效。（4）口服阿司匹林肠溶片100～150 mg/d，可降低急性心肌梗死的23%，缩小梗死面积。（5）给予应用血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利，该类药物可降低心肌梗死病死率的12%，临床一般主张以小剂量开始，6.25 mg试服，并注意观察血压的变化，个体化应用如果血压没有明显的降低，可从小剂量常规应用并逐渐增加剂量。可减少心肌梗死后心力衰竭的并发症。（6）静脉给予应用硝酸甘油可有效地控制心绞痛，缩小梗死范围。但并不是所有的急性心肌梗死的患者都适合应用硝酸甘油。一般主张，只要患者的收缩压> 90 mm Hg，就可考虑应用硝酸甘油静脉滴注。在用药的最初数分钟内，应严密观察血压及患者的生命体征。当患者用量较大，血压不稳定、或疑患者左室充盈有问题时，最好对患者进行血流动力学检测，并注意以下几点问题：①急性心肌梗死合并有低血压，且低血压与缓慢性或快速性心律失常有关时，则应避免应用硝酸甘油；②下壁心肌梗死时，应用硝酸甘油应极为慎重。如果怀疑有右室梗死时，更应特别注意患者的右室前负荷及心输出量状况。在用药的过程中，如发现心动过缓和低血压时，则应立即停药，抬高下肢快速补液。同时根据病情适当给予阿托品。③硝酸甘油可加重通气-灌注血流比例失调的速度，加重低氧血症，因此合并有肺部疾病患者应慎用。
作者单位：271200 山东新泰，新泰市结核病防治所