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【摘要】 目的 探讨与分析糖尿病终末期肾病患者在维持性血液透析治疗中的死亡原因、存活率及并发症。方法 观察糖尿病终末期肾病及非糖尿病终末期肾病血透患者实验室检查、X线胸片、超声心动图，对比分析死亡原因、存活率及并发症等。结果 糖尿病终末期肾病血透患者的存活率较非糖尿病终末期肾病血透患者短，心血管并发症及感染并发症较非糖尿病终末期肾病血透患者发生多，透析时机选择要早。结论 对糖尿病终末期肾病血透患者的透析时机的选择、预防与控制心血管病变及感染方面均要多给予关注。
【关键词】 糖尿病终末期肾病血透患者；存活率；透析时机；心血管并发症；感染并发症
糖尿病肾病已成为慢性肾衰竭主要原因之一，随着我国人口老龄化日益明显及饮食结构的改变，血液透析患者中糖尿病终末期肾病（ESDN）患者的比例逐年增加，但糖尿病终末期肾病在血液透析开始前就存在着：动脉粥样硬化性心血管病、充血性心力衰竭、营养不良、外周血管病变、脑血管意外等并发病，使其与非糖尿病终末期肾病（NOR-ESDN）患者透析有着更需要关注的问题。现就17例糖尿病终末期肾病患者在维持性血液透析治疗中的死亡原因、存活率并发症进行分析与探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组17例糖尿病终末期肾病患者均为2型糖尿病，均符合糖尿病终末期肾病的诊断标准。其中男9例，女8例，年龄52～75岁，平均64岁。对照组44例，其中男28例，女16例，年龄50～81岁，平均66岁。
1.2 透析方法 透析液均为碳酸氢钠透析液，透析用水为反渗水，透析液流量500 ml/min，血流量200～250 ml/min。每周2～3次，每次4～4.5 h。两组透析方式相同。即维持性血液透析+间断血液透析滤过。糖尿病终末期肾病血液透析患者常规药物控制血糖。其他治疗方案两组相同。
1.3 观察项目 观察两组透析前后血压（BP）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、血糖（GLU）、血清白蛋白（SA）、总胆固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、血红蛋白（Hb）、钙（Ca）及X线胸片、超声心动图检查，对比分析死亡原因、存活率、并发症等。
1.4 统计学方法 计量数据用均数±标准差（x ±s）表示，配对数据分析采用t检验及χ2检验，差异有显著统计学意义为P＜0.01。
2 结果
2.1 存活率 17例ESDN血液透析患者占所有终末期肾病血液透析患者的27.8%，1年内ESDN死亡人数4例（23.5%），而NOR-ESDN组44例，1年内死亡7列（16%），1年内ESDN死亡人数占总透析死亡人数的57%。两组比较P＜0.01。两组3年存活率比较ESDN组明显低于NOR-ESDN组，差异有显著统计学意义（P＜0.01），见表1。表1 两组存活率比较 （略）注：两组比较，*P＜0.01
2.2 透析时机与存活率的关系 ESDN组1年内死亡4例，NOR-ESDN组7例，ESDN组死亡与存活患者首次透析时肾功能的比较差异有显著统计学意义（P＜0.01），见表2。
2.3 并发症及死亡原因 ESDN组的并发症发生率明显高于NOR-ESDN组，两组比较差异有显著统计学意义（P＜0.01），见表3。ESDN及NOR-ESDN主要死因均为心血管病变，分别为86%、76%。两组比较ESDN高于NOR-ESDN组，但无显著性差异，但ESDN心搏骤停的发生率明显高于NOR-ESDN，两组比较差异有统计学意义。
2.4 透析前后两组生化检查比较 ESDN组透析前血糖明显高于NOR-ESDN组，P＜0.01，其生化指标见表4。表2 ESDN死亡组与存活组首次透析时肾功能比较（略）表3 两组并发症的比较 （略）表4 两组透析前后血生化情况 （略）注：与ESDN透析前比较,*P＜0.01
3 讨论随着我国人口老龄化，糖尿病终末期肾病（ESDN）血液透析患者的比例增大，原发病以糖尿病肾病为最多（27.8%）。由于糖尿病引起的多脏器微血管病变及代谢紊乱，且透析前水钠潴留、贫血，全身中毒症状较非终末期糖尿病肾病（NOR-ESDN）血液透析患者明显，使ESDN存在更多的危险因素。本组资料表明：1年生存率76.5%，与NOR-ESDN比较有显著性差异。3年以上生存率比较，ESDN组（34%）明显低于NOR-ESDN（48%），短期生存率的提高与近年来血液净化技术的日趋完善有关。ESDN由于全身微血管病变，病程长，且透析前已出现多种并发症，影响其长期生存率的提高有着多种因素［1］。通过本组资料的研究，分析如下。
3.1 透析时机的选择 ESDN组存活3年以上的大部分患者开始透析时的Scr为400～450 μmol/L，Ccr 10～15 ml/min。若在Ccr≤5 ml/min时血液透析，蓄积的尿毒症毒素给机体造成损害，导致并发症的发生，即使在很长的透析时间内并发症也难以逆转。本组在1年内死亡的患者，大部分开始透析时间较晚，并发症难以纠正，而在短期内死亡。本组通过ESDN患者3年存活组和死亡组首次透析时Scr的比较，有显著差异，证明早期血液透析存活率明显升高。
3.2 心血管病变 本组ESDN与NOR-ESDN的主要并发症均为心血管病变，但两组比较ESDN的发病率（86%）明显高于NOR-ESDN（76%），是长期血液透析患者致死的首位原因，而ESDN透析之前就存在微血管病变、动脉硬化，长期血糖、血脂代谢紊乱以及尿毒症使心肌代谢紊乱，使心血管病发病率明显增高。且由于长期高胰岛素水平改变了钠钾离子的转运。使糖尿病肾病的钠潴留比其他原因的肾病综合征严重，对水的清除功能的丧失速度远远快于对溶质的清除，易出现严重水负荷过重，甚至出现腹腔、胸腔和心包积液［2］。而透析间期水摄入控制不佳，极易造成水负荷更重，是引起心力衰竭及透析低血压的首要原因，是造成ESDN血液透析患者死亡的独立危险因素，我们采取的方法是少量多次、平稳超滤，透析过程严密观察血压等生命体征，并要求患者透析间期严格控制水钠摄入，以保持心血管的平稳。
3.3 感染 ESDN由感染导致的病死率比NOR-ESDN明显增高，两组比较差异有显著统计学意义（P＜0.01），主要原因与糖代谢紊乱、血糖增高、粒细胞及淋巴细胞功能受损有关。本组16%发生肢端坏疽与糖尿病所致外周血管病变及血液透析中反复穿刺血管，使局部皮肤屏障被破坏，易发生下肢溃疡，使感染发生率明显增高。对感染患者应高度重视，一旦有感染出现，应尽早使用强有力的抗生素，改善患者营养状况，增强患者机体免疫力。总之，对ESDN患者在透析时机的选择，预防与控制心血管病变及感染方面均要多给予关注，使ESDN血液透析患者的生存期尽量延长。
【参考文献】
1 张文欣.早期血液透析对糖尿病肾病患者生活质量和残余肾功能的影响.临床荟萃杂志,2005,12（23）:1345-1346.
2 林海英.慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者死亡原因分析.临床荟萃杂志,2005,3（6）:316-317.
作者单位：410006 湖南长沙，长沙市第四院肾内科