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【摘要】 目的 探讨昏迷、呼吸道不畅、下呼吸道分泌物不易排出的有效治疗方案，以降低并发症和死亡率。方法 分析320例昏迷、胸部挫伤、呼吸道不畅患者的气管切开术治疗效果。结果 320例中，200例成功拔气管套管，1周内死亡74例，36例因转上级医院未能拔管，5例管瘘周围明显感染，1例套管反复脱落数次，3例术后气管切开术区出血均床头重新拆线止血全部成功，1例并发皮下气肿。结论 气管切开的手术时机非常重要，呼吸困难程度越严重时间越久，气管切开术越紧张，并发症越多，死亡率越高。分析原因是呼吸困难程度越严重，时间越久，患者对手术的耐受力越差，脑、心、肺、肾等重要脏器受缺氧和二氧化碳增高的损害性越大。手术效果就越差。
【关键词】 昏迷；呼吸道不畅；气管切开术
颅脑外伤、中毒、脑出血等原因所致的昏迷、呼吸道不畅是耳鼻喉科常见的急症之一，如缺乏及时有效的治疗，可导致一系列并发症，严重者危及患者生命。我科从1990～2006年共行气管切开术320例，其中死亡74例，为提高气管切开术的抢救成功率，降低死亡率，现就诊治过程中的体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 320例患者，男200例，女120例，年龄7～73岁。颅脑外伤180例，药物中毒100例，胸部挫伤18例，脑出血22例。
1.2 手术方法 320例患者，302例采用平卧位，18例采用半卧位。术前充分垫肩，可将颈部拉直上提气管，充分暴露颈部，保持气管居中。浅昏迷及清醒者均采用局麻，用1%利多卡因在环状软骨下至胸骨上窝，颈前正中浸润麻醉，深度昏迷无需麻醉。在环状软骨下正中纵行切开皮肤2～2.5 cm，分离皮下、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌至正中线。显露甲状腺峡部，并将其向上推移，用甲状腺拉钩将甲状腺峡部向外上牵拉，纵行切开气管前筋膜1.5 cm，将气管前间隙脂肪组织稍作分离，显露气管环针刺抽吸确认气管后，纵行切开颈2～3气管环，用气管撑开器将造瘘口撑开，插入江苏省江都环球医疗器械厂生产的银质气管套管，缝合皮下及皮肤，将其固定于颈部。
2 结果320例中，200例成功拔气管套管，一周内死亡74例，36例因转上级医院未能拔管，5例管瘘周围明显感染，1例套管反复脱落数次，3例术后气管切开术区出血均床头重新拆线止血全部成功，1例并发皮下气肿。
3 讨论各种原因所致的昏迷以及胸部挫伤，患者因疼痛而抑制咳嗽反射致痰液滞留，并发肺部感染，是死亡的主要原因，一旦出现呼吸衰竭（低氧血症）或下呼吸道感染患者烦躁不安，行气管切开可有效清除呼吸道分泌物和增加患者的舒适感。
3.1 关于气管切开的并发症 主要是出血、切口周围感染、皮下气肿、气胸、呼吸骤停。昏迷患者，咳嗽反射消失，痰液排出不畅，易发生肺部感染，故应加强气管切开术后护理是关键。应做到勤吸痰，吸痰时应轻柔，以防止气管损伤，勤滴药，给予气管温化，气管内给予抗生素及α-糜蛋白酶滴入，以防痰块阻塞，可有效控制切口感染及肺部感染［1］。内套管必须每4 h清洗、消毒。由于昏迷患者咳嗽反射减弱或消失，痰液不易咯出，血氧饱和度降低，身体抵抗力弱，因脓痰及呼吸道分泌物从套管周围漏出，插管时间较长、异物刺激，故每天需清理套管周围1～2次并更换敷料。
3.2 为了减少气管切开术后出血的发生应注意 （1）切口位置不要太低、分离要细致、尽量钝性分离，解剖面要清楚，层次要分明，止血要彻底，小动、静脉血管或大的渗血要做结扎或缝扎。切口过低虽不能损伤无名动脉等大血管，引起致命性的出血，但颈段部气管位置深在分离组织相对增多，扩大创面，增加出血机会也加大了损伤胸膜顶部引起气胸的风险。（2）术中随时触摸气管位置，当分离过深仍没有找到器官时，应松开拉钩，摸准甲状软骨后沿之向下重新分离。（3）甲状腺峡部稍做分离向上牵拉后，可暴露气管2、3环，气管前筋膜尽量不分离，直接挑切气管，以免术后形成皮下气肿或纵隔气肿，尽量不要损伤甲状腺包膜及其分配的动、静脉分支，否则导致术中渗血，结构不清［2］。
3.3 术后发生脱管的原因 （1）套管选配不当，气管套管偏短，大小不合适。（2）气管切口过低；（3）颈部肿胀消退，颈部绷带没有及时调整，相对较松，套管固定不牢；（4）患者体形肥胖，颈部粗而短；（5）术中头部过度后仰，气管切口位置易偏低，当头位恢复正常时切口向下缩回胸骨后而脱管；（6）患者烦躁，体位变动，头部活动幅度大；（7）更换套管用力不当，套管弧度掌握不佳；（8）留鼻饲胃管时位置摆放不当，操作不细致。发生脱管时应积极抢救，在保持呼吸道畅通的前提下，尽快将脱出的套管准确无误地插入。操作时间不宜过长，动作应熟练、轻巧以免器官软骨环损伤致切口过大，刺激剧咳而发生大出血、呼吸骤停。
3.4 皮下气肿发生 （1）手术不细致，解剖分离不清， 软组织分离过多；（2）气管切口过长或缝合过紧；（3）套管选配不当；（4）气管环切除过多；（5）拔管过早。
3.5 手术时机正确掌握 气管切开的手术时机非常重要，呼吸困难程度越严重时间越久，气管切开术越紧张，并发症越多，死亡率越高。分析原因是呼吸困难程度越严重，时间越久，患者对手术的耐受力越差，脑、心、肺、肾等重要脏器受缺氧和二氧化碳增高的损害性越大［3］。手术效果就越差，故笔者认为，凡各种原因引起的昏迷或胸部挫伤，考虑短时间内不能好转或治愈者，为治疗原发病创造条件应尽早行气管切开术。下呼吸道分泌物用吸引器尽量吸除，从而改善肺泡与气体交换，使血氧量增加，二氧化碳积聚减少，同时，术后不再用经咽喉部，而直接用气管切开处吸入，减少了呼吸道无效腔，改善了肺部气体交换，有利于脑、心、肺、肾等脏器功能的恢复，另外，气管内勤滴药、勤吸痰减少肺部感染。
【参考文献】
1 马健，张明，牟善宇.气管切开体位器的制作与使用.中国耳鼻喉颅底外科杂志，2000，6（3）：186.
2 毕晓红.用金属气管套管和塑料气管套管在临床应用的比较.临床医药实践杂志，2002，11（8）：619.
3 黄东海，肖健云，赵素萍，等.气管切开术156例分析.临床耳鼻喉科杂志，2005，19（8）：353-355.
作者单位：713500 陕西彬县，彬县县医院耳鼻喉科