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【摘要】 目的 探讨64层容积CT对输尿管梗阻性病变的临床诊断价值。方法 50例输尿管梗阻性病变患者，均行64层容积CT尿路造影（VCTU）检查。对所获容积数据进行三维重组处理，输尿管重组方法有：最大密度投影、多平面重组、容积再现和曲面重组。结果 50例病变中，输尿管结石28例，输尿管癌8例，输尿管并膀胱癌2例，肾输尿管结核5例，双肾及输尿管畸形2例，腔静脉后输尿管1例，先天性巨输尿管畸形1例，输尿管炎性狭窄3例。所有病例均经手术或临床资料证实。VCTU能清楚显示其位置、大小、形态及输尿管梗阻扩张情况。结论 VCTU重组图像清晰，对泌尿系肿瘤、结石或其他尿路梗阻性疾病有着独特的临床应用价值。
【关键词】 体层摄影术，X线计算机；输尿管梗阻；诊断
近几年来随着多层CT（MSCT）的普及，其在输尿管病变检查上的应用日渐增多，因其在一次扫描旋转过程中能同时获得多层图像数据，使得一次屏气下大范围容积扫描成为可能，加之多种后处理重组方式的运用，MSCT在输尿管病变中的应用价值日益受到关注，64层CT的问世，开创了容积数据成像的新时代。进一步提高了探测器的覆盖宽度和图像分辨力，本文对我院2007年7月～2008年2月50例应用64层容积CT成像的输尿管病例进行回顾性分析。旨在探讨其在输尿管梗阻性病变中的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组50例行容积CT尿路造影（volume CT urography,VCTU）检查中,男36例，女14例，年龄14～82岁，平均52岁。其中结石28例，非结石22例，28例结石患者近期均有肾绞痛及镜下/肉眼血尿史，其他影像资料包括肾尿路平片、静脉肾盂造影、磁共振尿路造影。非结石病例为：输尿管癌8例，输尿管并膀胱癌2例，输尿管结核5例，炎性狭窄3例，先天性巨输尿管畸形1例，重复肾盂及输尿管3例，均经手术或临床辅助检查证实。
1.2 CT检查 采用GE公司的64层容积CT，检查前常规做肠道准备：空腹、扫描前饮200～300 ml白开水。扫描范围从肾上极至耻骨联合；经静脉注入非离子型对比剂碘海醇，注射剂量为60～100 ml，快速团注。采用Smart自动触发技术，取腹主动脉接近肾动脉分支水平为监测点，监测阈值为100 HU，髓质期在注射对比剂后45～55 s扫描、排泄期在注射对比剂后5 min采集原始轴面像，同时为获得最佳输尿管图像，在常规三期扫描基础上加扫延迟期，即根据排泄期的输尿管显影情况，针对不同患者延迟一段时间后扫描，以尽可能充分显示输尿管。
2 结果
输尿管肿瘤10例，常规轴面像显示输尿管腔内软组织影，伴有异常强化。VCTU可以显示病变本身的纵向范围和扩张积水的输尿管（图1）。输尿管结石28例，结石多位于输尿管中下段，少数位于上段。轴位像显示结石位于腔内的高密度影，VCTU显示梗阻端以上对比剂充盈较差，伴梗阻性积水（图2），其中1例输尿管下段结石致输尿管梗阻性扩张伴肾盂瘘道形成（图3），至尿液外渗周围引起炎性反应。肾脏输尿管结核5例，常规轴面像显示肾盂输尿管壁不规则增厚，管腔狭窄和扩张交替出现，肾实质内可见不规则空洞影，邻近肾盏破坏，VCTU能清楚反映狭窄段的部位和形态，获得病变的整体印象。重复肾盂输尿管畸形2例，轴面像显示一侧为双肾盂及输尿管，伴轻度扩张积水改变，VCTU明确输尿管汇合的部位及相互之间的关系（图4）。腔静脉后输尿管表现为上段输尿管扩张，下端走行于下腔静脉与腰大肌之间，经手术剥离后上段输尿管恢复正常。先天性巨输尿管畸形1例，表现为输尿管全程明显扩张，至下端变细，VCTU可显示输尿管入膀胱处呈鸟嘴状狭窄。输尿管炎性狭窄3例，轴面像表现为输尿管管腔由扩张逐渐均匀变细，伴管壁增厚，而无明确的软组织肿块突入管腔，VCTU可显示输尿管狭窄的范围。
本组病例在行VCTU检查前均行KUB和IVP检查，28例结石患者中KUB仅发现16例，最后符合诊断者仅12例，IVP发现20例输尿管结石，另2例输尿管结石位于膀胱入口处，且较细小，IVP仅显示轻度扩张结石改变。8例输尿管肿瘤有4例IVP表现为管腔内的充盈缺损，另4例阴性。5例肾脏输尿管结核，IVP仅显示肾盂受压改变及部分肾盏破坏，未能显示输尿管增厚改变及肾实质内空洞，故不能明确诊断，2例重复肾盂输尿管畸形中，IVP虽能显示，但检查耗时较长。3例输尿管良性狭窄，IVP亦显示狭窄的部位，但不能明确狭窄周围情况。先天性巨输尿管畸形1例，由于肾盂结石及肾功能下降，IVP显影非常浅淡，近于不显影，延迟3 h后仍无改变。
50例尿路梗阻患者经过VCTU检查均能显示梗阻的部位及病因，诊断与手术结果及临床进行对照，准确率100％。
3 讨论
3.1 64层容积CT的独特优势及与其他检查方法的比较 传统认为IVP对输尿管病变的诊断价值较高，MRU为梗阻性积水的最佳检查方法。但随着MSCT技术的快速发展，尤其64层容积CT的时间和空间分辨力均显著提高，提升了其在输尿管梗阻性病变中的应用价值。
64层容积CT较以往MSCT的优势：本组应用的64层容积CT，较前几代CT具备了更好的性能，其探测器总宽度达到40 mm，球管旋转一周仅需0.4 s，若以0.984的螺距进行扫描，覆盖40 cm的范围也仅需4 s；同时，由于其单排探测器宽度仅为0.625 mm，使其在成倍提高扫描速度的同时更可获得各向同性的图像质量。各向同性分辨力越高，图像越清晰，从而在多方位重组时保持较高的分辨力，有利于微小病变的检出，本次研究中VCTU的图像层厚最薄可达0.625 mm，可以观察病灶及周围结构的细节，发现细小结石。64层CT计算机后处理软件功能更强大。VCTU可以通过VR/MPR/MIP等后处理技术全面、立体、直观地显示病变与周围结构的关系，因而通过VCTU检查可为输尿管梗阻性病变的确诊及治疗提供重要信息，明显减少IVP、MRU所需的时间。
MRU利用水成像技术无须对比剂即可清晰显示输尿管，且对于梗阻部位定位准确，但MRI检查时间较长，且空间分辨力较VCTU和IVP低为其主要的不足之处，较大结石在MRU图像上显示为低信号影，较小结石常被掩盖，对于梗阻原因难以进一步鉴别。
IVP造影传统上被认为是诊断输尿管病变尤其是输尿管结石的“金标准”，并可动态显示对比剂经肾脏及输尿管引流的全过程，与VCTU相比，在梗阻程度较轻者，两者均可得到输尿管全程图像，但在梗阻程度严重致患侧输尿管无对比剂充盈时，IVP则难于显示输尿管图像，即使能够显示，也耗时极长，患者接收辐射剂量较大。而VCTU可利于梗阻以上段水成像，通过CPR勾画出输尿管全程影像，清楚显示梗阻部位。而且结石CT值>500 HU时KUB平片才能显示出来，对于小的结石和阴性结石常不能检测出。输尿管下段结石尤其是位于输尿管第三狭窄处，或是膀胱入口附近结石，常因盆腔脏器的叠加影响而显示不出。本组研究中就有2例患者输尿管结石位于膀胱入口处，且较细小，IVP仅显示扩张积水改变，而VCTU清晰显示病变。
3.2 VCTU在输尿管梗阻性病变中的价值及其与常规轴面像的关系 输尿管结石直接征象为管腔内致密影，与输尿管走行一致，CT值200～800 HU，其上方输尿管有不同程度扩张，CT由于其具有较高的分辨力，几乎不受呼吸的影响，加上后腹膜丰富的脂肪组织衬托，无论是含钙、磷、镁成分的结石（阳性结石）或是尿酸盐类的结石（阴性结石）都能在CT上成像，本组病例常规轴面像全部正确诊断，但无法同时直观显示梗阻扩张的输尿管和结石，要特别提出的是，输尿管结石刺激输尿管壁造成管壁水肿，形成高密度影周围圆弧形的软组织低密度影，即CT图像上的“软组织边缘征”，则是输尿管结石急性发作期的特异表现。这一征象在常规轴面像难以显示，VCTU运用强大后处理技术很好地解决了这一难题，可充分显示输尿管结石的周围征象，从而准确判断急性发作期。本组中4例可见致密影周围软组织密度影，考虑为急性发作期改变。另外本组中有4例多发细小结石，常规轴面难以明确结石的数目，VCTU确能很清楚地显示。
本组8例输尿管肿瘤，主要表现为局部输尿管腔内软组织肿块影，边缘不规则，增强后可见强化，其中3例为尿路中断，另2例表现为轻度梗阻积水，对比剂仍能通过，边缘呈杯口状。输尿管腔内软组织肿块是输尿管肿瘤的主要影像特点，在轴面像上虽能明确诊断，但难以显示肿瘤全貌，VCTU重组图像可显示输尿管肿瘤的整体形态及其长度，有利于术前准确定位。
先天性巨输尿管者，轴面像可见极度扩张迂曲的输尿管在下段逐渐变细，而VCTU可在此基础上进一步观察到输尿管入膀胱处呈鸟嘴状狭窄，从而为明确诊断增加了依据。
肾及输尿管结核显示肾盂及输尿管管壁不规则增厚，狭窄及扩张交替，肾实质内可见空洞样改变。双输尿管畸形者可清楚显示双肾盂、双输尿管。输尿管炎性狭窄显示为狭窄部位逐渐变细，周围未见软组织肿块。采用VCTU可清楚显示全程输尿管及周围结构关系。
总之，对于输尿管病变VCTU最大的优点在于多平面重组成像，特别是重组图像可任意角度旋转，任意方向切割，最大限度的显示病灶与周围组织的关系，获得病变的整体印象。此外，VCTU较常规CT轴面像更好地显示了病变的细节，由此可见VCTU是常规CT必要的补充，两者结合可使诊断更加明确。
3.3 VCTU检查方法、多种后处理方式的应用及注意事项 在VCTU后处理方法中，以CPR、MPR、MIP及VR几种方法最为常用。CPR及MPR技术能清晰显示整个泌尿系统全貌，可以任意旋转，从不同角度观察输尿管的走行，对梗阻部位、梗阻程度敏感性和准确性高，使疾病的定位、定性诊断更加精细。3D重组可获得类似于X线尿路造影的图像，但对于狭窄程度和范围有夸大倾向，MIP利用最大密度重组，图像对比度好，但输尿管内对比剂充盈不良时，难以较好的显示输尿管，故仅适用于梗阻程度较轻的患者，对于重度积水患者效果不佳。综上所述，MPR图像尤其是CPR是诊断梗阻性输尿管病变的最佳重组方式。
这里要注意的是VCTU是在基于常规轴面像的后处理图像，有一定的操作依赖性，如果方法不当或没有仔细观察轴面原始图像，会造成不同程度的误差，给诊断带来困难，因此在诊断输尿管梗阻性病变时，一定要充分结合轴面像和重组图像，综合判断对病变做出全面的评价。
总之，以CPR为主导，多种重组联合应用的VCTU技术对输尿管疾病诊断优于IVP及MRU，CT快速薄层容积扫描及三维重组对输尿管疾病诊断具有很高的敏感性和特异性，避免小病灶的遗漏，同时又能多方位、多平面立体显像，使病变的定位、定性更加准确，是目前诊断输尿管疾病的最佳成像方法之一。
作者单位：161000 黑龙江齐齐哈尔，齐齐哈尔市中医医院CT室