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【摘要】 目的 总结慢诱导插管在气管食管瘘患者中的应用。方法 分析21例气管食管瘘患者应用健忘镇痛慢诱导插管的术式及效果。结果 21例患者均在健忘镇痛慢诱导下插管，诱导顺利，诱导中未出现胃肠胀气及反流误吸现象。结论 运用慢诱导插管，麻醉作用迅速、完善，可降低风险，减少麻醉并发症，是一种行之有效、安全的麻醉方法。
【关键词】 慢诱导插管；气管食管瘘；麻醉
气管食管瘘（tracheo esophageal fistula，TEF）患者有先天及后天之分。先天的多伴有食管闭锁，后天的多因疾病、肿瘤、外伤、异物等形成。我院就后天形成的患者收治21例，均采用健忘镇痛慢诱导技术插管，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 21例患者中，BEF 7例，TEF 14例，男15例，女6例；双腔管14例，单腔7例；均采用经鼻插管：其中食管癌6例，食管癌术后2例，纵隔肿瘤1例，肺包虫2例，肺癌、火器伤、钝器外伤各1例，吞食金属异物1例，食硫酸1例，骨头刺伤1例，肺脓肿2例，肺大疱2例。
1.2 方法 术前常规留置胃管减压，2例入室后下胃管。30 min前肌注阿托品或东莨菪碱，雷尼替丁50 mg静注。入室后建立静脉通路，口周喷局麻药，诱导用药咪唑安定1～3 mg，氟哌利多1～2 mg，芬太尼1～2 μg/kg，对经鼻插管者采用2%地卡因和0.6%麻黄碱处理鼻腔。待患者入睡后2%地卡因或4%利多卡因2 ml行环甲膜穿刺，对不能入睡者继以异丙酚30～50 μg/kg。待表麻起效后吸引食管陷凹后实施插管，双腔管借助喉镜直视，单腔管经鼻盲插。对表麻不好的可静注利多卡因1 mg/kg以增强麻醉效果。有两例不能行环甲膜穿刺的采用舌咽神经阻滞，用纤支镜（FOB）探查导管与瘘口的位置，对于封堵成功的加深麻醉，封堵不成功的保留呼吸进胸。
监测：术中常规监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、脉搏、血氧饱和度（SpO2）、呼末二氧化碳分压（PCO2）、深静脉置管，必要时行桡动脉测压。
麻醉维持：静吸复合或单纯静脉麻醉，异丙酚、瑞芬太尼靶控输注，继以地塞米松、昂丹司琼，吸入采用七氟醚或异氟醚，术中间断注入芬太尼和肌松剂。
2 结果
21例患者均在健忘镇痛慢诱导下插管，诱导顺利，诱导中未出现胃肠胀气及反流误吸现象。
表麻中有1例颈前损伤，1例吞食缝纫机针不易行环甲膜穿刺，改用舌咽神经阻滞。双腔管过声门困难1例，采用小号的插管成功，2例保留自主呼吸开胸，堵瘘口后控制呼吸。
术后均采用气管导换器深麻醉下拔管，顺利拔除气管导管，吸氧并观察生命体征30 min，SpO2无降低后回病房，无麻醉并发症发生。
3 讨论
气管食管瘘患者诱导时存在诸多危险，常见的有胃破裂、反流误吸、气管插入瘘口等，对伴有纵隔、心包气肿，如采用加压诱导可致心搏骤停。
尸检示可致胃破裂的平均气量为2 670 ml，平均压力为73 mm Hg。而单手或双手挤压一个1 600 ml气囊产生最大压力分别为160 mm Hg和300 mm Hg。如漏口可漏60 ml，胃内气量及压力均可在3～4 min内超过上数值，本文采用慢诱导保留患者对呼吸的调节功能。保持自主呼吸是防止窒息的重要手段［1］。
在健忘诱导中，咪唑安定是常用的辅助药，它除镇静催眠、遗忘作用外，对气管平滑肌有直接舒张作用［2］。对于气管插管时，表面麻醉有助于减轻刺激及其所伴发的血流动力学反应［3］。表面麻醉一定要充分，有文献报道采用表面麻醉专用的压缩雾化吸入器（PARITIA型）效果较好，该仪器可将局麻药雾化为平均直径为8.5 μm的均匀颗粒，此类颗粒可附着于支气管以上的气道黏膜［4］。术前吸引食管陷凹后实施清醒插管，患者头高40°，按压环状软骨等方法均有助于防止反流误吸。术后应充分吸尽食管反流物以及套囊上端的漏出物。
由于瘘口常位于气管后面的近端，气管导管插入后可在纤支镜（FOB）定位下越过瘘口进行封堵。有学者主张用三腔胃管充气防反流。但保留自主呼吸当无此虑。
慢诱导时面罩不能加压给氧，但可以吸入纯氧，此可延长患者缺氧时间。此类患者气道有炎性反应，术前常规应用大剂量广谱抗生素。对于困难插管患者，在慢诱导后应首选纤支镜。
对于支气管胸膜瘘患者，术前常规置胸腔闭式引流，诱导时需外科医师在场，必要时行胃肠造瘘减压。对于瘘口位于隆突以上者，可先行支气管插管。然后退出导管至双侧均可听到呼吸音，必要时下纤支镜探查，确保导管封堵瘘口再给肌松药。
【参考文献】
1 赵风瑞，张银合，杨金龙，等.气管切除术麻醉及手术方式探讨.中华外科杂志，2005，43：83.
2 Kil N,Zhu JF,Van Wagnen C,et al.The effects of midazolam on pediatric patient with asthma.Pediatric Dent,2003,25:137-142.
3 Latorre F,Hofmannm,Kleemann PP,et al.Fiberoptic intelbation and stress.Anaesthesist,1993,42:423-436.
4 张晔，李树人.雾化吸入表面麻醉法在全麻诱导中的应用.中国麻醉与镇痛，2000，3：184-185.
作者单位：844200 新疆疏勒，南疆军区门诊部