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【摘要】 目的 评价肝癌自发破裂出血急诊动脉导管栓塞治疗的疗效。方法 回顾分析15例肝癌自发破裂出血急诊动脉导管栓塞治疗过程，15例患者中有6例伴有低血容量性休克。结果 15例患者均获得有效止血，成功率100%。动脉导管栓塞止血后11例患者进行了2～5次动脉导管灌注化疗栓塞治疗，平均3.5次。平均生存时间13.2个月。结论 应用急诊肝动脉栓塞治疗肝癌自发破裂出血，效果满意。
【关键词】 肝癌破裂；栓塞治疗
Emergency transcatheter arterial embolization for ruptured liver cancer with hemorrhage
YU Hai-yang,ZHAO Zhen-sheng,SONG Chun-hua.Beijing Liangxiang Hospital,Beijing 102401,China
［Abstract］ Objective To evaluate the efficacy of emergency transcatheter arterial embolization（TAE） for ruptured liver cancer with hemorrhage.Methods Fifteen patients with rupture of liver cancer were treated with TAE for massive hemorrhage,six cases complicated by hypovolemic shock.Results Bleeding form of ruptured HCC was stopped at the end of the procedure in 15 patients who had undergone successful embolization.Eleven of 15 patients accepted 2～5 times of tanscatheter arterial chemoembolization （TACE）,for each case with average 3.5 times.The average survival time was 13.2 months.Conclusion Emergent TAE is safe and effective for ruptured liver cancer with hemorrhage,and would achieve better result by TACE.
［Key words］ ruptured liver cancer;embolization treatment
肝癌自发破裂出血是肝癌的严重并发症，发生率为5%～26%［1～3］,约占肝癌死因的10%左右［4］，其病死率高达33%～67%［5，6］。我们在2002年1月～2007年12月对15例肝癌自发破裂出血患者采用急诊肝动脉栓塞［7］治疗，取得了满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 肝癌自发破裂出血15例，男10例，女5例。年龄30～68岁，平均49岁。临床表现为右上腹疼痛伴腹膜刺激征，伴低血容量休克6例，腹腔穿刺抽出不凝血15例。全部病例均急诊CT检查，显示巨块型肝癌15例，肿瘤位于肝右叶11例，肝左叶4例。肝内转移5例，肝硬化8例，门脉右支栓塞者2例。肿瘤直径6～14.5 cm，平均10.3 cm。15例术前血红蛋白32～93 g/L，平均62.5 g/L。3例术中输血，4例术后输血，7例患者输血800～1 200 ml，平均954 ml。
1.2 设备器材 PHILIPS及GE数字减影血管造影机，高压注射器，5F肝管（COOK）,5F动脉鞘，SP微导管系统，TERUMO超滑导丝，超液态碘油，明胶海绵颗粒。
1.3 血管造影及动脉栓塞治疗 在抗休克止血治疗的同时，局麻下用改良Seldinger技术经股动脉穿刺插管进行腹腔动脉干造影，造影剂使用碘海醇，明确肿瘤供血、肿瘤位置、肿瘤出血部位、肿瘤染色；同时观察有无动-门瘘、动脉瘤、动静脉瘘的存在。本组肝脏肿瘤肝动脉供血14例，肠系膜上动脉供血1例。2例CT报告门静脉右支有癌栓者，间接门静脉造影显示门静脉主干均通畅。明确诊断后，13例用5F肝管，2例用SP微导管超选择靶血管后，经导管注入超液态碘油5～11 ml，平均8 ml,观察肿瘤内有适量碘油充盈后，使用造影剂与明胶海绵颗粒的混悬液，栓塞肿瘤供血动脉。造影证实肿瘤出血闭塞后术毕。
1.4 术后处理 术后穿刺点局部压迫15 min后加压包扎，平卧24 h后去除绷带。监测生命体征，补充血容量，护肝及预防感染等综合治疗。病情稳定后11例患者在3～4周后开始进行了经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗2～5次。
2 结果
15例肝癌破裂出血患者急诊肝动脉栓塞后均达到了有效的止血，成功率100%。13例术后3周复查肝脏CT显示肿瘤内高密度碘油沉积。11例患者术后TACE治疗，2例放弃进一步治疗分别于术后3、5个月死亡，2例各于术后10、19个月死于肺转移呼吸衰竭，2例各于术后16、18个月死于肝功能衰竭，4例仍在随诊。本组随访3～26个月，平均生存13.2个月。
3 讨论
3.1 肝癌自发破裂出血血管造影分型及临床表现 肝癌自发破裂出血血管造影呈小动脉喷血型、微小动脉洒血型、毛细血管渗血型及隐匿型［8］。本组小动脉喷血型5例，占33%，均表现为失血性休克，病情凶险，血红蛋白下降快，多在1～2 h内下降至50 g/L以下，血压下降至80/50 mm Hg以下。微小动脉洒血型4例，造影剂在破裂的微小动脉局部外溢，血红蛋白下降慢，血压多正常偏低或持续低水平。毛细血管渗血型3例，表现为小动脉分支不显影，血压多正常，血红蛋白下降缓慢或无变化。隐匿型3例，造影无明显出血点，症状轻。
3.2 肝癌自发破裂出血手术方法选择 肝癌自发破裂出血保守治疗病死率为85%，外科手术填塞、缝扎、电凝止血、肝动脉结扎及肿瘤切除等治疗病死率为64%［5］。急诊肝切除术后病死率为65%，80%术后4个月内死亡［9］。本组急诊肝动脉栓塞治疗15例，6例失血性休克中4例术中输血，2例术后输血。全部病例止血成功。肝癌自发破裂出血急诊外科手术的各种方法术前准备时间长，失血时间长，失血量会增加。保守治疗和外科手术治疗术中及术后病死率高。故我们认为肝癌自发破裂出血患者首选微创、手术时间短、相对安全易行的急诊肝动脉栓塞治疗。
3.3 肝癌自发破裂出血急诊动脉栓塞术中注意事项 （1）急诊肝动脉栓塞应尽量超选择插管或使用微导管进行肝段水平栓塞，尽量缩小栓塞范围，应用超液态碘油栓塞肿瘤血管床剂量宜少，观察病灶60%以上栓塞剂充盈即可，肝硬化患者要酌情减少。再注入适量明胶海绵颗粒栓塞肿瘤供血动脉3～5级分支，最大程度保护肝组织，避免因栓塞导致的肝功能衰竭。（2）在门静脉主干有癌栓存在的患者应做间接门静脉造影观察向肝血流及肝门区侧支循环的丰富程度，有向肝血流或侧支丰富时方可栓塞，否则易造成正常肝组织缺血坏死。本组2例门静脉右支癌栓患者未出现肝功能衰竭。（3）如果肝动脉与肝静脉间形成动静脉瘘时，要用弹簧圈或大颗粒明胶海绵栓塞堵瘘，防止出现肺栓塞。
3.4 后续治疗 急诊止血成功后，根据病情恢复情况可选择TACE，使肿瘤坏死缩小。如果有手术指征可切除肿瘤。本组随访3～26个月，平均生存时间为13.2个月。
肝癌自发破裂出血危及生命，急诊动脉栓塞能及时有效地控制出血，治疗迅速，创伤小，为后续治疗创造了条件，可延长患者的成活率和生存时间，是急诊处理的好办法。
【参考文献】
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作者单位：102401 北京，北京市房山区良乡医院普外科