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【关键词】 顽固性高血压 诊断 治疗
顽固性高血压是指临床上使用了包括1种利尿剂在内足量的3种药物治疗以后，仍未能达到目标血压。综合文献报道顽固性高血压约占整个高血压人群的5％～10％，如果从专科门诊中统计则高达25％～30％。本文探讨顽固性高血压的潜在因素，排除假性顽固性高血压，去除影响治疗的外界因素，制定合理的治疗方案，重视个体化治疗方案，可使多数顽固性高血压患者得到控制，现报告如下。
1 排除假性顽固性高血压
在顽固性高血压的诊治中，首先要排除各种其他因素造成的假性顽固性高血压，找出真正的顽固性高血压。引起假性顽固性高血压的常见原因，有测量血压不正确、生活方式不科学、用药不恰当和疾病原因等。
1.1 测量血压不正确 血压是高血压诊断和治疗的唯一依据，正确的血压测量方法是获得可靠血压数值的基本保证。如果对血压测量不重视，不规范，会造成血压测量的不正确。患者激烈活动后或吸烟后测血压，可使血压值增加10 mm Hg。测量血压时将袖带置于毛衣外面、把听诊器压在袖带下面、放气时速度过快等不正确的测量方法都会造成测量值偏高。
1.2 生活方式不科学 过度饮酒、吸烟的高血压患者往往会出现血压持续升高；通宵工作或娱乐、焦虑和紧张的心理状态肯定会影响血压；饮食中盐摄入过多或过度肥胖者，也是使血压持续升高的常见原因。不良的生活方式会干扰抗高血压药物的作用，单靠药物难以将血压控制在理想水平。
1.3 用药不当 服药足量和选药恰当是有效降压的有力保证，选用不恰当的降压治疗方案可造成血压持续升高。有些患者不遵医嘱，擅自减少药量，或将短效的降压药当作长效药来服，未能坚持规律性地长期服药治疗，导致了血压持续升高。此外，仅有一半的高血压患者可单用一种降压药物来控制血压，其他患者要正确的联合用药治疗，才能达到较好的降压效果。有些患者病情复杂，还患有其他疾病，同时服用了一些干扰降压作用的药物，导致了血压难以控制。如有些关节痛患者服用某些非甾体类抗炎药、鼻炎患者使用含麻黄素的滴鼻液、肥胖患者选用抑制食欲的减肥药以及某些患者应用糖皮质激素或口服避孕药等，都会影响降压药物的作用。
1.4 继发性疾病 由某些其他系统疾病引起的血压升高称之为继发性高血压。继发性高血压约占整个高血压人群的10%。在继发性高血压中，肾性高血压是主要的一种。
2 顽固性高血压的诊断
如果高血压患者在接受了3种降压药物后血压仍高于目标，则称为顽固性高血压。可以控制血压升高，但需要至少4种药物来降低，该情况也被列为顽固性高血压。
3 顽固性高血压的治疗
3.1 合理选用药物 顽固性高血压应遵循“个体化治疗”原则，根据患者的不同状况进行合理用药。心输出量增高的患者可选用β-受体阻滞剂或钙拮抗剂；周围血管阻力升高的患者可选用钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）；血浆容量增多的患者可选用利尿剂或β-受体阻滞剂，并严格控制钠盐；高去甲肾上腺素的患者可选用可乐定或α-受体阻滞剂；血浆肾素活性升高的患者可选用ACEI、ARB或β-受体阻滞剂；年轻的高动力循环状态患者宜用β-受体阻滞剂。
3.2 利尿药物的应用 容量超负荷是顽固性高血压最常见的原因之一，可由病理性的肾功能减退和糖尿病所致，也可由生理性的肥胖和高钠摄入引起。利尿剂是经典的抗高血压药物，具有疗效显著、适用性强、价格便宜等优势，历来作为降压治疗的首选药物和联合用药的基本药物。很多顽固性高血压患者降压疗效不理想的原因就是没有应用利尿剂。所以，我们在制定联合用药的方案时，一定要考虑使用利尿剂，而且要注意利尿剂种类和剂量的合理性。
3.3 联合用药 在降压疗效不理想时，应首先考虑加用其他类型的降压药，合理地联合应用多种降压药是治疗顽固性高血压的主要方案。临床上顽固性高血压患者，使用的药物大多数都已经达3种以上，如何搭配好多种药物成为治疗顽固性高血压的关键。常见的联合用药包括:利尿剂加β-受体阻滞剂加钙拮抗剂；利尿剂加ACEI或ARB加钙拮抗剂；β-受体阻滞剂加钙拮抗剂加ACEI或ARB；β-受体阻滞剂加α-受体阻滞剂加利尿剂等联合应用。如果调整药物组合后，仍未获得满意的降压疗效时，还应该调整药物的剂量，适当加大不良反应少的药物（如钙拮抗剂、ACEI和ARB）的剂量。在降压药物联合治疗方案中尽可能加用利尿剂。吲哒帕胺由于价廉疗效好，对糖脂代谢无不良影响，已广泛用于临床。虽然利尿剂对血脂、血糖、尿酸等方面存在着不可避免的影响，但除非有明显的禁忌证，还是可以适当应用。
3.4 调整给药时间 对顽固性高血压患者应做24 h 动态血压监测，确定药物对血压作用的效应。根据血压高峰和低谷的时段，调整给药时间。在药物的选择上尽可能选用长效的药物，以保证24 h的平稳降压。
作者单位：443000 湖北宜昌，宜昌卫校附属医院