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【摘要】 目的 总结颅内动脉瘤围术期治疗的结果。方法 通过对我院SICU近两年来接诊的38例颅内动脉瘤外科手术后患者进行回顾性分析。结果 通过将高血压以及高血糖因素进行分组对照统计学分析，其分别与患者术后发生再出血以及肺内感染相关，差异有统计学意义。结论 重视颅内动脉瘤围术期的危险因素，推荐在围术期对患者进行严密的监测和监护，对其预后有着积极的意义。
【关键词】 颅内动脉瘤 围术期
颅内动脉瘤（intracranial aneurysms,ICA）是由于局部血管异常改变而产生的脑血管瘤样突起。发病率居于脑血管意外患者中的第三位,仅次于脑血栓形成和高血压脑出血,但其病死率、致残率极高,总病死率约为40%~50%。随着现代医学影像技术的发展,电子计算机断层扫描（CT）、磁共振扫描（MRI）、数字减影脑血管造影（DSA）等广泛应用,在我国基层医院颅内动脉瘤诊断例数呈逐渐上升趋势,引起临床医生的高度重视。本文对我院2006年4月~2008年2月神经外科手术治疗颅内动脉瘤并且术后入住SICU的38例患者进行了临床回顾，对其围术期处理及预后进行总结和分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 38例患者中，男12例，女26例，年龄最小36岁，最大72岁，平均58.2岁。38例患者全部行脑血管造影检查，均在全身麻醉下，行开颅动脉瘤夹闭术。手术后死亡2例（病死率为5.26％），再出血4例（再出血率为10.53％），术后致残3例（致残率为7.89％），术后切口感染2例，肺部感染8例（总感染率为26.32％）。
1.2 分组 对于颅内动脉瘤围术期的最大威胁是术后出血、糖尿病引起的感染等，其他因素如肝功能不全、肾功能不全等比较少见。因此，我们把38例按手术前高血压的有无分为高血压组15例，非高血压组23例；按空腹血糖值和糖尿病史分为糖尿病组7例和非糖尿病组31例。
1.3 手术前、后特殊处理 高血压是导致颅脑术后再出血的重要原因之一，颅脑手术止血手段有其特殊性，由于脑血管本身脆弱，多采用双极电凝和压迫止血，止血效果不如其他外科结扎止血可靠，基础血压的高低，对手术中和手术后的安全都有很大的影响。因此，手术前、手术中和手术后控制血压是非常必要的，本组患者中15例入院时基础血压高于正常值，15例入院后采用口服降血压药物或经静脉给予抗高血压药物，使血压维持在150 mm Hg以下，再行择期手术治疗。手术中和手术后应用静脉降血压药物控制血压3~7天，然后改用口服降血压药物维持血压在正常范围内。
糖尿病是一种全身性疾病，对于围术期的影响主要在于麻醉，切口愈合不良，并引发颅内和其他部位的感染，特别是引起的颅内感染较其他原因引起的感染和其他部位的感染难于控制。本组病例，手术前检查空腹血糖，高于正常值的有7例，手术前常规应用口服降糖药或应用静脉或肌肉注射胰岛素，使血糖降到10 mmol／L以下，再行择期手术治疗。手术后严密监测血糖，并按血糖值采取相应的措施。
1.4 危险因素对照分析 高血压对手术后再出血的影响：手术前血压高于正常的15例患者，尽管在手术前、中和后已经控制了血压，但还是发生手术后再出血3例，均为手术区再出血。23例血压正常的患者发生手术后再出血1例，为手术区远隔部位的再出血。两组比较，高血压是颅脑手术后再出血的相关因素，差异有统计学意义（χ2=5.4776，P=0.019）。
一般认为糖尿病患者颅脑手术后多引起颅内和切口的感染。当然，全身其他部位的感染也应有一定的关系，并影响预后。糖尿病患者7例，发生切口感染2例，肺部感染4例；31例非糖尿病患者4例肺部感染。两组比较差异有统计学意义（χ2= 8.186，P=0.042）。
2 讨论
颅内动脉瘤可发生于任何年龄，其高峰年龄是40~60岁。多发生于女性，本组病例中男女之比是1∶1.52。颅内动脉瘤一经诊断，即应积极准备进行外科治疗，具备手术条件的应及早手术以防止再出血和脑血管痉挛，同时应妥善处理全身性改变。有的需要延期手术，此时动脉瘤处于无保护状态，其处理更为重要。所以在围术期，各种生命体征可以发生剧烈的变化，如何采取对策度过这一危险期是外科同仁和患者所普遍关注的［1］。
ICA术后积极预防的并发症即是脑血管痉挛、再出血、脑水肿、癫痫以及其他一些全身并发症等［2］，而影响患者手术预后和增加围术期危险性的因素，首先是高血压［3］。高血压在多发动脉瘤的形成中起重要的作用［4］。初次出血后24 h内再出血率约为4%，其中约50%将死亡［1］。血压的波动比血压的绝对值更具有重要性。疼痛、呕吐和躁动可使血压升高，应给予镇痛或镇静剂。血压升高是导致术后出血的危险因素，这一类出血主要发生在术后24 h内，尤其麻醉苏醒期，最容易发生血压的大幅度波动，容易引起再出血，本组病例中有4例发生术后再出血，3例发生在24 h内，其中3例与血压有关。再出血的直接危害是压迫脑组织，引起神经组织不可逆性损伤，本组有3例再出血致意识障碍，随访6个月没有恢复。脑动脉瘤患者术后进行严密的监测和监护对患者的预后有着积极的意义［5］。所以，对于高危险性的患者，术后应该在全麻下进入ICU病房监护，然后再行麻醉苏醒和拔出气管插管，而不要急于拔管，这样就能减少手术后再出血的发生率。其次，血压升高必然导致脑压的升高，颅脑手术本身就有脑组织的牵拉和水肿，脑压增加可延缓脑功能的恢复。这样患者术后住ICU天数增加，机械通气时间增加，肺部感染等并发症多，影响预后，相应费用也增加。
糖尿病患者由于中性多形核白细胞的黏附、趋化、吞噬作用减弱，抗感染能力低下；一旦发生感染，又会加重糖尿病，甚至诱发高渗性昏迷。糖尿病对手术预后的其他影响，主要在于它的众多合并症，影响心血管、脑、肾、肝、肺等功能，从而间接影响脑功能的恢复。空腹血糖低于10 mmol／L是麻醉的最低标准和前提条件，术前严格控制饮食，监测空腹（3餐前）及早、中、晚餐后2 h血糖，应用口服降糖药或胰岛素治疗，术后给予皮下注射或者静脉滴注胰岛素，将血糖控制8~10 mmol／L范围内。术后要注意加强营养支持，补充足够的热量在经口进食之前，大手术后应激状态患者，更应尽早给予全胃肠外营养支持（TPN）、补充能量、氨基酸、蛋白质。禁食期间每日静脉补充葡萄糖150 g，胰岛素和糖的比例以1 u胰岛素与糖3～4 g为宜，并根据血糖监测进行调节，患者进食后可改用胰岛素皮下注射，使血糖控制在10 mmol／L以下，并注意补充钾、钠、磷、维生素、氨基酸等。
围术期未获药敏结果前可根据经验选择广谱抗生素［6］，本组中1例死亡病例就是因为糖尿病引发的肺内感染、颅内感染和手术切口感染而导致死亡。应选用对肝肾毒性小且有协同作用者。糖尿病患者多并发血管病变导致组织血供减少，局部组织氧浓度降低，有利于厌氧菌生长，可加用甲硝唑或克林霉素。但抗感染必须在血糖得到满意控制后抗生素才能发挥应有的作用，单纯依赖抗生素而忽视血糖的控制常难以控制感染。入院后一直未用抗生素的患者在手术开始前2 h静脉滴注抗生素可达到较好的预防效果。
【参考文献】
1 刘承基.脑血管外科学.南京:江苏科学技术出版社,2000,27-42.
2 Niskanen M,Koivisto T,Rinne J.Complications and postoperative care in patients undergoing treatment for unruptured intracranial aneurysms.J Neurosurg Anestheol,2005,17（2）:100-105.
3 姚长义,宋瑞琢.老年颅内肿瘤手术治疗与围手术期危险因素分析.中华神经外科杂志,2005,21（6）:3335-3337.
4 殷尚炯,杜立新.多发脑动脉瘤危险因素的系统评价.中国神经精神疾病杂志,2006,32:129-132.
5 McKhann GM,Le Roux PD.Perioperative and intensive care unit care of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Neuro Surg Clin N Am,1998,9（3）:595-613.
6 彭奇.老年糖尿病患者围手术期治疗.检验医学与临床,2007,8（4）:768-769.
作者单位：116001 辽宁大连，大连大学附属中山医院SICU