点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨如何为前列腺癌患者更好地执行诺雷德治疗。方法 总结40例前列腺癌患者进行的100余次诺雷德治疗护理经验。结果 40例患者经过诺雷德治疗达到药物去势目的。结论 在治疗前要做好心理护理、健康教育，治疗过程中做好疼痛护理和预防出血护理。
【关键词】 前列腺癌 诺雷德 护理
在欧美国家，前列腺癌是生殖系统发病率最高的恶性肿瘤，其死亡率仅次于肺癌位居第二。我国前列腺癌发病率平均约为2.41/10万人口男性，明显低于西方国家。但随着物质生活改善，人均寿命延长，以及诊断技术的提高，我国前列腺癌发病率明显呈上升趋势［1］。前列腺癌的内分泌治疗是前列腺癌治疗的重要部分，它能使进展期前列腺癌获得明显治疗效果［2］。内分泌治疗方法包括：手术去势和药物去势。诺雷德（醋酸戈舍瑞林，zoladex）是一种LH-RH拟似物，用于治疗晚期前列腺癌能够达到与睾丸切除术相同的疗效［3］。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对2004年1月～2006年7月，经病理诊断确诊为前列腺癌在本院进行诺雷德注射治疗3次以上的患者，建立患者个人资料档案，共40例。年龄61～92岁，平均76.4岁，其中大于80岁者12例，连续注射10次以上者有18例。32例患者为外科手术后，配合使用诺雷德治疗，8例患者为体检发现PSA升高，经前列腺穿刺病理确诊后，行诺雷德治疗。每次进行注射治疗由固定人员负责。
1.2 注射操作方法 协助患者取舒适的仰卧位，松解裤带，双腿屈膝，暴露腹部皮肤，注射部位取两侧脐下腹前壁处，仔细检查该处皮肤有无破损、感染等现象，用5%PVP消毒皮肤，以注射点为中心直径约10 cm左右共2次。打开药物包装，取出内有醋酸戈舍瑞林缓释植入剂的注射器，认真检查药栓后除去针套及安全夹卡，无需排气。左手拇指、食指、中指提起患者腹部皮肤，右手拇指、食指在防护套管处握紧注射器，以小角度（30°～50°）进针，将针筒的活塞完全推入，注入植入剂并启动防护套管。
2 结果
注射期间，每月复查一次血PSA、血肝肾功能、血尿常规、X线胸片等以评价肿瘤是否发展。有8例患者在第一次或第二次注射后出现血PSA值较上次检验略有上升，但40例患者在第3次注射后血PSA值都下降至正常值以下即小于4 ng/ml，达到药物去势目的。1例患者注射十次后因肝功能异常，后改用抑那通继续治疗。8例患者在连续注射4～6次后，停止注射约1年发现血PSA升高（即大于4 ng/ml）连续3次，再次行诺雷德治疗。
3 护理
3.1 心理护理 当患者确诊罹患癌症，大多有明显的心理变化，表现为不同程度的紧张、恐惧、抑郁、焦虑等，有的甚至出现明显的精神症状［4］。诺雷德药物价格昂贵，在我国使用时间不长，患者对药物疗效了解不多，对执行治疗者技术存在不同程度的疑虑，尤其在初次注射时表现更为明显，患者及家属大多会试探性询问：“有没有别的患者在这里注射过此药物？”“你会不会注射？”等。为了消除患者的疑虑，做好心理护理和健康教育十分重要。（1）热情接待每位患者，像亲人一样给予患者同情与理解，耐心解释回答患者及其家属提出各种问题，建立良好的护患关系。（2）为患者提供一个优美、舒适、安全的治疗环境。（3）做好健康宣教。对那些文化程度高、性格开朗、对自己病情有所了解的患者，提供有关前列腺癌治疗、康复信息以及LH-RH拟似类药物的药理作用，让患者了解当前医学飞速发展，癌症已不再是不治之症。无瘤生存或带瘤长期生存的病例越来越多，使患者对治疗充满信心。患者若对自己病情未知情，要严格执行保护性医疗制度，与家属统一口径，在治疗前解释要慎重。（4）尊重患者知情权，每次给药前，操作者自己检查后，并让患者及家属观察一下诺雷德植入剂，允许家属观看整个操作过程。把治疗过程中可能出现的药物不良反应告诉患者，让患者心中有数，以取得患者信任和配合。（5）帮助患者赢得社会支持，加强对患者家属和朋友的指导，使患者得到家属和社会的关心、理解、尊重、帮助和经济支持，有助于减轻焦虑。
通过上述护理措施的实施和熟练地操作技术，40例患者在接受1～2次注射治疗后，对医护人员信任度增加，对疾病的焦虑、恐惧心理明显减轻，能积极配合治疗。
3.2 疼痛护理 诺雷德是一种可在体内逐渐进行生物降解的多聚缓释植入剂，置于一注射器中，针头相当于16号穿刺针粗细。在进行腹部皮下注射时引起疼痛程度比常规皮下注射大得多。1例患者因害怕粗针头，注射4次后改用抑那通皮下注射。
根据患者自愿原则，对20例患者分别进行一次先用0.5%利多卡因作局部麻醉再进行药物注射（简称局麻法），另一次不做局麻直接进行药物注射（简称直接法），每次注射后立即评估注射引起的疼痛程度。
3.2.1 疼痛判断标准 采用文字描述评定法（VDS），把一条直线等分成5段，每个点均有相应描述疼痛程度的文字，其中一端表示无痛，另一端表示无法忍受的疼痛，中间依次为微痛，中度疼痛，重度疼痛，非常严重疼痛［5］。每次注射前操作者向患者说明评估疼痛的标准，请患者按照自身疼痛的程度选择合适的描述文字。
3.2.2 结果 将两次注射致疼痛程度比较见表1,经SPSS 11.0软件，χ2检验，P=0.692，没有显著差异。 表1 两种方法注射引起的疼痛程度比较 注:χ2=0.737，P=0.692
3.2.3 在进行直接法注射时，减轻患者疼痛程度护理体会 注射前使患者精神放松，卧位舒适，腹部肌肉放松；注射时设法使患者对疼痛注意力转移到其他方面（可采用内在的如：让患者心里数数，默诵口诀，回忆一次有趣活动，愉快地聚会等方面；外在如：听音乐），可减少对疼痛的感受强度。但嘱患者不可说话，因为说话容易引起腹壁肌活动；进行注射时左手捏起腹部皮肤（可在皮肤消毒前试捏几次，在注射时左手拇指与食指中指要将皮肤捏紧），右手在进针时小鱼际触及注射部位周围的皮肤，达到绷紧皮肤的目的，进针速度快，以减少表皮痛觉神经末梢刺激。
3.3 预防出血护理 因诺雷德注射针头粗，与一般注射不同的是注射时不需抽回血，因此注射后皮下出血发生几率比一般皮下注射要高。
3.3.1 预防措施 注射前要向患者说明注射后可能会引起皮下淤血，以免引起不必要的恐慌；进针时避开腹部皮肤表面血管；在注射时当药栓注入皮下安全套下弹后，立即用两根干棉签按压注射点，按压力度以皮肤下陷1 cm为准，按压2 min，局部无渗血后贴无菌敷贴，再让患者或家属以食指指腹按压（再按压），以进针点为着力点，顺着进针方向按压力度逐渐减少，以防将药栓沿针孔挤出。按压3～5 min后，再检查敷贴确认无渗血，让患者离院。
3.3.2 观察再按压按时间长短与皮下出血关系 在注射后5天左右，电话随访，了解注射部位有无淤血情况。在40例患者100次注射中，有3例患者各一次出现注射部位轻度淤血（面积小于2 cm×2 cm），其按压时间均少于3 min；1例患者当时注射后因有急事再按压不足1 min，未经同意便匆忙离院，出现重度皮下淤血（面积大于2 cm×2 cm）;有1例患者再按压时间大于5 min，可出现2次轻度淤血，查阅病历得知患者长期服用肠溶阿司匹林，当将再按压时间改10 min后，未发生皮下淤血情况。因此在以后治疗中一般患者常规再按压5 min左右，服用抗凝药物或凝血功能异常者为10 min左右。
4 讨论
腹部皮下注射，临床最常见用于胰岛素、低分子肝素钠等药物应用，注射针头比较细，一般为5号或5号半。诺雷德腹部皮下注射，其药栓预置于一次性针筒内，注射针头相当于16号穿刺针头，长度约30 mm，因此与一般药物皮下注射相比，注射时引起的疼痛程度要大，注射后致皮下出血情况要多。在40例患者100多次注射中，通过采取上述护理措施，使患者疼痛程度减轻，皮下出血发生率减少。但对一些全身营养状况差，腹部皮下组织菲薄患者，感到注射困难，此类患者注射时进针速度不能太快致使疼痛程度增加，还有刺入肌肉及腹膜危险。另外根据药物说明上操作提示“在进针时，注射针头斜面向上，将注射针刺入脐下腹前壁处的皮下组织，直至防护套管触及患者的皮肤”可理解为将针头全部长度刺入腹部皮下组织，但临床每个患者腹部皮下组织厚薄不一，进针长度是否应该有所区别?其次在保证药栓不外漏前提下进针长度与药物疗效有无因果关系，有待进一步探索。
【参考文献】
1 张晓亮，魏少忠.前列腺癌的治疗进展. 肿瘤防治杂志,2001,28（2）:151-153.
2 沈周俊. 前列腺癌内分泌治疗.实用肿瘤杂志, 2002,17（4）:226-228.
3 顾方六.现代前列腺病学. 北京:人民军医出版社, 2002, 422.
4 李宇晴. 癌症患者的心理分析及护理. 中华现代护理学杂志, 2005,2（12）:1081-1082.
5 李小寒,尚少梅.基础护理学.北京：人民卫生出版社，2006，52-53.
作者单位：310003 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院