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【摘要】 目的 探讨多层螺旋CT的不同成像方法对复杂性骨折的诊断价值。方法 应用西门子16排螺旋CT机，对115例外伤患者（膝关节复杂骨折36例，脊柱骨折56例，髋臼骨折23例）采用横断面扫描和三维重建，并对检查结果进行分析，并与DR进行对比。结果 CT图像可清晰显示骨折线，并对复杂性骨折的骨折及脱位情况了解得更清楚。通过轴位、冠状位、矢状位以及3D骨重建分析，能清晰、准确地显示骨折线，并对骨折的分离、移位及周围软组织的损伤情况均可准确地了解。结论 16层螺旋CT能立体、直观、全面地显示复杂性骨折，弥补DR片的不足，对临床术前诊断提供全面的信息，对治疗方案的确定具有重要价值。
【关键词】 骨折 复杂性 计算机体层摄影术 三维重建
各种原因导致的外伤性骨折非常常见，而且各个部位的复杂性骨折对人的损伤极为严重，致残甚至危及生命。多发性骨折往往伴随相应的器官或组织的损伤，骨折附近的神经、血管的损伤，伴有出血、感染等。临床医生往往对于骨折的情况十分关心，因为骨折的部位、骨折的分型、骨折累积的范围、骨折的移位情况、周围组织损伤情况等对患者治疗方案的制定及预后估计十分重要。所以对影像医生来说，责任十分重大。传统普通Ｘ线片对骨折的诊断很明确，如今仍广泛应用，但对于复杂的骨折所提供的信息太少或不全面。多排螺旋CT的应用，对复杂性骨折的分析开创了新的时代，近年来报道较多［1～3］。我们应用西门子16排螺旋CT对全身多部位复杂骨折患者进行常规螺旋横断位扫描，并行三维重建及多平面重建，从而探讨其临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 搜集2006年7月～2007年10月资料完整的我院及外院就诊的严重外伤患者115例，男86例，女29例；年龄14～72岁。其中复杂性膝关节复杂骨折36例，脊柱骨折56例，髋臼骨折23例。临床表现轻重不一。
1.2 方法 患者均先行Ｘ线平片检查。使用德国西门子公司Sensation 16层螺旋CT机,部分病例参考X线平片基础上,对病变部位行容积扫描。扫描参数:120 kV,250 mA,螺距0.875 mm,扫描层厚8 mm,然后将原始图像拆分成0.75 mm层后图像进行重建。重建在Wizard工作站进行,应用Syngo处理软件。二维多平面MPR重建常规选取冠状位、矢状位和根据不同病变情况选取不同角度的斜位像,以适当的视角观察病灶。三维重建采用VRT法,利用剪切功能选取不同部位产生三维图像,旋转不同角度观察;然后结合轴位图像做出综合分析、比较和诊断。
2 结果
本组115例创伤性骨折分别在X线片、16-MSCT轴位、多平面重建（MPR）、三维表面重建（SSD）、容积重建技术（VR）等影像学方法中检出的骨折线数量，见表1。表1 本组115例创伤性骨折的骨折线检出量
用Arthur分型法［4］，将胫骨平台骨折分为6型。Ⅰ型：外侧平台单纯劈裂骨折；Ⅱ型：外侧平台单纯塌陷性骨折；Ⅲ型：外侧平台劈裂塌陷骨折；Ⅳ型：内侧平台骨折；Ⅴ型：前后边缘骨折；Ⅵ型：粉碎性骨折。
应用Letournel和Judit分类［5］，将髋臼骨折分为简单和复杂两大类10种骨折。简单骨折包括：后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折、横行骨折。复杂骨折包括：T型骨折、后柱伴后壁骨折、横行伴后壁骨折、双柱骨折、前柱伴后半横行骨折。
结合文献［6］，将脊柱骨折分为4型：单纯压缩型、爆裂型、骨折脱位型和安全带型。
2.1 胫骨平台骨折 本组中共有36例胫骨平台骨折，用Arthur分型法，将CT检查的结果分为6型（见表2）。DR组有8例分型诊断错误，分别为：有2例DR阴性，经16-MSCT明确为1例Ⅳ型内侧平台骨折及1例Ⅰ型外侧平台单纯劈裂骨折；DR有4例表现为Ⅱ型外侧平台单纯塌陷，经16-MSCT明确为Ⅲ型外侧平台劈裂塌陷；Ⅰ型外侧平台劈裂和Ⅳ型内侧平台骨折各1例，经CT明确为Ⅴ型前后边缘骨折。DR与16-MSCT对骨折的分型结果经统计学分析有显著性差异（P<0.05）。见表2。表2 36例胫骨平台骨折在DR和16-MSCT上的分型情况
2.2 髋臼骨折 本组中共有23例髋臼骨折，包括后壁骨折9例，后柱加后壁1例，横行骨折3例，横行加后壁3例，前柱加后半横行2例，T型1例，双柱骨折4例。DR组有8例分型错误，分别是：1例DR为前柱骨折，CT明确有后柱不全骨折应为双柱骨折；1例DR为T型骨折，CT示并髂耻切迹未断裂，应为横行伴后壁骨折；1例DR诊为双侧耻坐骨支骨折，CT明确为一侧涉及髋臼关节面的低位横行骨折；1例DR为横行伴后壁骨折，CT显示髋臼顶与近端髂骨分离，应为双柱骨折；2例DR未发现骨折，经CT明确为髋臼后缘压缩性骨折；2例DR为后柱骨折，经CT明确伴有髂骨翼骨折，应为双柱骨折。DR与16-MSCT检出的骨折分型结果有显著性差异（P<0.05）。见表3。
本组髋臼骨折病例尚有其他放射学指标在DR和16-MSCT上的差异未在本表中体现出来，其中包括：6例骨折伴有髋臼边缘压缩中，DR漏诊4例；5例合并股骨头损伤中，DR漏诊3例；9例关节内游离体，DR只检出2例；有1例合并坐骨结节及2例合并骶髂关节骨折DR未检出。表3 23例髋臼骨折在DR和16-MSCT上的分型情况
2.3 脊柱骨折 本组中共有56例脊柱骨折，包括：单纯压缩型12例（图1），爆裂型35例（图2、3），骨折脱位型9例，安全带型本组未见典型病例。在分型诊断中，DR组有30例诊断错误，均为将爆裂型骨折误诊为单纯压缩骨折，分型结果与16-MSCT比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。表4 56例脊柱骨折在DR和16-MSCT上的分型情况
另外，有11例横突及6例棘突伴发骨折，DR只检出8例横突骨折；20例椎管狭窄中，DR只检出6例，且对于椎管狭窄程度诊断不准确。经统计学分析，DR和16-MSCT在胫骨平台、髋臼、脊柱等部位的分型诊断上，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
多层螺旋CT可获得清晰的二维、三维图像。它的优越之处表现在比单层螺旋CT有更好的密度和空间分辨率、更快的速度、更大的扫描容积和更高的性能-效益比。骨关节的X线摄影简单、方便、对比度好，长期以来在骨关节创伤的检查中起着重要作用。大部分骨折通过X线检查得以解决。本组研究显示，71.6%的骨折线可以通过DR检出（见表1）。但是在摄片摆位时，尤其对一些复杂部位，须旋转身体，从而增加患者的痛苦；而一些外伤患者因病情较重或疼痛剧烈不宜搬动，加上平片固有的影像重叠的不足，尤其在解剖复杂、相互重叠的部位，会影响到骨折的正确评估及分型诊断，本组115例DR有43例分型错误，与16-MSCT组存在显著性差异。16-MSCT及其图像后处理技术能弥补X线片的不足。后处理技术主要有多平面重建技术(MPR)、表面遮盖法重建技术(SSD)和容积显示技术(VR)，在骨折诊断中各有优点，在骨折的检出和分型上具有DR无法比拟的优势，在骨折的诊断和治疗上有重要的临床应用价值。通过轴位像、冠状位、矢状位以及3D骨重建对骨折进行分析，可清晰、准确显示骨折线，骨折的分离、移位、有无碎骨片及其移位，是否有周围软组织损伤等。其中ＭＰＲ重建分冠状、矢状和轴位三种，通过多平面重建和3D重建，可以从不同角度观察骨折及移位情况，通过旋转及切割等方法，观察骨折周围的软组织情况，必要时通过增强扫描来判断骨折对周围大血管的损伤情况。
3.1 16-MSCT在胫骨平台骨折中的临床应用 胫骨平台骨折又称胫骨髁骨折，其中以外侧平台塌陷骨折最为多见。本组胫骨平台骨折中，有11.4%的骨折线在DR因未显示而漏诊（见表1）。由于胫骨平台本身的解剖特点，对于某些细节，DR不能对其进行充分的表达，如果骨折劈裂无移位、塌陷程度小或只涉及小部分关节面，则会出现DR上正常的隐性骨折。而且DR也不能充分显示关节面塌陷的程度以及骨折块的空间关系。胫骨平台塌陷≥5 mm为膝关节骨折的手术指征之一。而DR片，尤其是正位DR片，不能充分显示关节面塌陷程度，对胫骨平台前部分塌陷估计不足，后部分塌陷估计过多，且常会遗漏边缘骨折。本组36例胫骨平台骨折中DR组有8例分型诊断错误（见表2），准确率仅为77.8%，不利于治疗方案的选择。
16-MSCT利用高质量的CT图像及MPR、SSD、VR后重建图像将骨折情况详尽、立体地呈现在骨科医生面前。本组资料表明，轴位图像为基本可靠的成像方法，是其他成像方法的基础，显示骨折线和骨碎片明显比平片多，能清晰显示平片易于漏诊的微小骨折；MPR通过其实时显像功能，能清晰显示膝关节间隙的改变、胫骨平台关节面的变化以及髁间突是否受累和骨内部的骨折线、碎骨块移位情况，显示关节内的小骨片，精确测量骨折劈裂的距离和塌陷的宽度和深度，并能显示相邻软组织的病变情况；SSD能显示平台各面的立体图像，可围绕任意轴旋转，做关节解体处理后，能够明确平台劈裂和塌陷的准确位置，评估塌陷的面积。结合VR图像，还可观察骨质内部的信息。医生可以对每一个感兴趣的地方进行观察、揣摩，制定手术方案，选择手术径路，模拟复位程序，确定固定方式，从而缩短手术时间，提高手术成功率，减少并发症。
3.2 16-MSCT在髋臼骨折中的临床应用 髋臼由耻骨、坐骨、髂骨构成，解剖位置深且结构复杂。DR常难以区分髋臼前后缘骨折块及在矢状位上的移位，对臼窝的骨折线及移位更难区别，股骨头后脱位常漏诊。在本研究中，且常由于患者疼痛不配合难以摆放正确体位等原因，造成髋臼骨折检查时有8例漏诊及分型错误（见表3），准确率仅为65.2%，不能精确指导外科治疗。髋关节是下肢承重关节，若关节骨折不能准确复位将会导致创伤性关节炎甚至残疾。CT检查能获得骶髂部、髂骨翼、髋臼顶、关节面及关节间隙、股骨头等清晰影像，对平片作出全面补充，在显示骨折的数目、大小、移位，包括负重面和关节内骨折、血肿、软组织嵌顿及骶髂关节损害有优势。MPR可清晰显示各种骨折，尤其对臼顶负重区和股骨头上部的显示良好；三维重建CT能进一步提供空间形态。对X线、SCT轴位图像、3DCT相关性的研究表明，对各种层次的医生，3DCT对骨盆骨折的分类准确性较X线、SCT轴位图像高，可提高手术的准确性。三维重建在髋臼诊断和治疗中的意义在于：（1）可以清楚地显示平片和CT轴位难以显示的臼顶、髋臼内壁方形区以及髂骨翼和髋臼的关系，并能去除软组织、肠腔气体和粪便的影响，甚至可以去除股骨头，直接显示髋臼骨折和骨碎片，而且不必进行特殊的体位投照从而减少患者的痛苦。（2）CT三维重建提供了DR和CT轴位所不能显示的直观、立体的图像，对骨盆及髋臼骨折的分类准确性较前者高，可提高手术的准确性。（3）VR技术除了在术前的应用，还可以根据骨质与金属内固定物结构阈值的不同做透明处理，从而透过骨质观察骨折复位情况，关节面是否平整，钢板的位置和螺钉的方向，有无进入关节腔等，是显示髋臼及骨盆骨折术后形态的重要方法。骨盆及髋臼手术入路的选择依靠其分类和位置，手术的质量依赖于手术的时机。MPR、SSD及VR重建图像，充分利用了CT图像信息，精确显示骨盆立体结构，对于外科医生理解、掌握及运用诊断治疗原则及术前制定手术计划，具有重要的指导意义，是复杂性髋臼骨折术前重要检查手段。
3.3 16-MSCT在脊柱骨折中的临床应用 单纯压缩型脊柱骨折（图4～6）仅累及前柱，属稳定性骨折；爆裂型累及前中柱或三柱；骨折脱位型累及任何一柱或后柱伴半脱位，后二型属不稳定性骨折。脊柱损伤是否伴有滑脱、附件骨折及椎管内是否有游离骨片和血肿，对外科医生选择合适的治疗方案尤为重要。但DR片只能对椎体压缩性骨折及滑脱作出诊断，而对椎体骨折的细节及椎管内的情况存在很大的局限性。本组56例脊柱骨折，有30例DR分型错误，准确率仅为46.4%。16-MSCT三维重建图像可清晰地显示骨折的类型、碎骨片的移位方向、距离和空间位置。而中柱和后柱的骨折，特别是中柱的损伤，通过观察二维图像可显示碎骨片是否突入椎管及突入程度、脊神经是否受压，对于临床医生制定手术计划及术后对比和效果评估有重要的和决定性的指导作用。
综上所述，16-MSCT的各种重建技术综合应用，能相互取长补短，立体直观、清晰、多角度地显示骨关节的解剖结构以及骨折的类型，弥补DR片的不足，为临床诊断和治疗提供了很大帮助。
【参考文献】
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作者单位：101300 北京，北京市顺义区中医医院放射科