左旋布比卡因、布比卡因及罗比卡因硬膜外麻醉分析

【摘要】  目的 观察0.75%左旋布比卡因，0.75%布比卡因及0.75%罗比卡因在硬膜外麻醉时作用时间、阻滞平面及肌松程度的比较。方法 选择腰段硬膜外麻醉下妇科手术的ASAⅠ～Ⅱ级患者52例，随机双盲分成左旋布比卡因（LB）组、布比卡因（B）组、罗比卡因（R）组。观察三组药物起效作用时间、平面阻滞程度及由麻醉医生和手术医生共同评价的肌松程度。结果 感觉运动神经阻滞起效时间及平面均是B组最快，LB组稍慢，R组最慢。且LR组与B组没有显著性差异，R组与B组及LB组均存在显著性差异。结论 左旋布比卡因、布比卡因及罗比卡因腰段硬膜外阻滞均可获得满意麻醉效果。同等浓度下左旋布比卡因、罗比卡因相对于布比卡因肌松程度较弱。

【关键词】  左旋布比卡因 布比卡因 罗比卡因 硬膜外麻醉

    左旋布比卡因和罗比卡因是两种新型酰胺类局麻药，两种药物对运动神经的阻滞弱于布比卡因。本文旨在探讨左旋布比卡因、罗比卡因与布比卡因选L2～3间隙行硬膜外麻醉时对感觉神经和运动神经的阻滞效果，现将资料报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择年龄在37～58岁，ASAⅠ～Ⅱ级择期行子宫次全切除术患者52例，随机分成3组，分别为左旋布比卡因组（LB组，n=17）、布比卡因组（B组，n=17）、罗比卡因组（R组，n=18），所有患者既往均无麻醉手术史,无心脑血管及其他重要脏器重大疾病史,且无长期服用镇静、镇痛药物史。术前访视时向所有患者详细解释视觉模拟评分（VAS）方法并取得患者理解,将不能充分理解患者排除本次研究。

    1.2  麻醉方法  三组患者术前药物均给予苯巴比妥钠0.1 g,行单纯硬膜外麻醉，于L2～3穿刺，向头侧置管3 cm，药物选择对实施麻醉操作的麻醉医师和患者采用双盲方式，各组均选0.75%药物，首量5 ml，给予首剂量后5 min追加给药，追加剂量10 ml，追加剂量20 min后手术开始。术中根据需要追加1～5 ml，术中不使用静脉辅助药。术中如果出现血压降低幅度大于基础血压的20%时静脉给予麻黄素10 mg，并酌情调整补液量和补液速度，心率低于55次/min持续超过1 min，或低于50次/min时静脉给予阿托品0.3 mg，麻黄素和阿托品可依需要反复给予。

    1.3  观察指标  患者入室后常规监测ECG、NIBP和SpO2，采用VAS视觉评分对患者术中疼痛进行评分：0分为无痛，<4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，>7分为重度疼痛，10 分为剧痛。由麻醉医生及手术医生共同评价肌松程度。观察三组药物起效时间，并在追加剂量后5 min、15 min测定痛觉消失平面。

    1.4  统计学方法  所有数据以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    三组患者的年龄、体重等一般情况以及手术时间无明显差异。感觉运动神经阻滞起效时间及平面均是B组最快，LB组稍慢，R组最慢。且LB组与B组没有显著性差异，而R组与LB组和B组均存在显著性差异。

    由麻醉医生及手术医生共同评价的肌松程度B组优良率为88.23%，LB组优良率为82.35%，R组优良率为83.33%。B组要略优于LB组和R组。由患者自行评价的VAS评分显示三组药物均可满足临床需要。见表1～3。表1  3组感觉及运动神经阻滞比较表2  3组感觉平面阻滞出现时间变化比较注：与B组相比，*P<0.05表3  VAS评分表

    3  讨论

    左旋布比卡因和罗比卡因是两种新药，罗比卡因是布比卡因的同功异构体［1］，左旋布比卡因是以布比卡因主体异构——S（-）镜像体存在的局麻药。三种药物均是酰胺类药物,不能产生半糖原,故引起变态反应极为罕见,酰胺类药物主要通过肝微粒体酶、酰胺酶分解。从代谢角度而言，三种药物有着相近或类似的代谢途径，主要在肝细胞内质网内进行，而酯类局麻药主要通过血内酯酶催化而进行水解，属肝外性代谢，因此对于重度肝功能不全的患者应谨慎使用这三种药物。左旋布比卡因似乎镇痛作用和运动神经阻滞效果较布比卡因弱，局麻药的作用强度与脂溶性相关，影响局麻药作用的因素主要是药物的剂量、是否加入血管收缩药、pH、局麻药的混合应用。本次试验已将影响局麻药作用的因素全部排除，因此似乎可以得出布比卡因的脂溶性最高，局麻药分子在体液内存在未解离的碱基和解离的阳离子，在阻滞神经传导功能的过程中都有重要作用，碱基具有脂溶性，碱基浓度越高，穿透膜的能力越强，只有阳离子才能与膜内的受体结合，阻止钠内流，阻滞神经传导功能。从这一角度而言，三个药物解离后所产生的碱基和阳离子互为同功异构体，表明三种药物脂溶性相近，又似乎说明药物分子的空间构象影响药物的作用强度和药物毒性。具体是因何种因素影响三种药物作用强度尚需更多研究资料说明。布比卡因维持时间长，但毒性大，一旦出现心血管意外，复苏成功机会较小［2］。左旋布比卡因、罗比卡因及布比卡因均有心脏毒性作用，但前两者出现毒性症状的血浆药物浓度远高于后者。据研究报道显示，以普鲁卡因心脏毒性指数为1，那么左旋布比卡因的心脏毒性指数约为2～3，而布比卡因的心脏毒性指数可高达10。本次研究观察显示左旋布比卡因和罗比卡因对于感觉神经纤维的阻滞效果与布比卡因相似，而对较粗大的运动神经纤维阻滞效果似乎较后者弱［3］，使用相同效量的罗比卡因和布比卡因，前者的感觉神经和运动神经阻滞的程度和时间都低于后者，左旋布比卡因对运动和感觉神经的阻滞效果似乎较布比卡因略弱。但本次研究未能得出明显差异的结论。本次研究未出现心血管毒性和神经系统毒性，可能与本研究操作的麻醉医生经验较丰富有关，而不能说明三种药物没有毒性，对于左旋布比卡因和罗比卡因临床安全性需要更多的研究和探讨。

【参考文献】
  1 黄宇光，罗爱伦.麻醉学.北京：中国协和医科大学出版社，2000,1-11.

2 段世明.麻醉药理学.北京：人民卫生出版社，2000,116.

3 刘俊杰,赵俊.临床麻醉学,第2版.北京:人民卫生出版社,1997,302-307.

作者单位：310002 浙江杭州，杭州市第四人民医院