应用无创正压通气治疗急性Ⅰ型呼吸衰竭33例

【摘要】  目的 探讨无创正压通气治疗急性Ⅰ型呼吸衰竭的疗效。方法 采用无创正压通气治疗33例不同病因引起的急性Ⅰ型呼吸衰竭患者,观察其疗效。结果 20例通气成功，通气1 h后呼吸困难缓解，呼吸频率由(36±6)次/min下降至(24±4)次/min(P＜0.05);动脉血氧饱和度由治疗前的0.83±0.07升至0.96±0.04,氧合分数(动脉血氧分压/吸入氧气浓度)由治疗前的112±25上升至236±31,平均通气时间为29 h,均无死亡。13例通气失败,改行气管插管机械通气,其中8例死亡。结论 无创正压通气治疗急性Ⅰ型呼吸衰竭,能有效地改善气体交换,并避免气管插管。

【关键词】  急性Ⅰ型呼吸衰竭 低氧血症 无创正压通气 气管插管 血氧饱和度

    无创正压通气作为安全有效的呼吸支持方式已广泛用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者急性加重期的治疗,并取得良好的效果［1,2］，对急性呼吸衰竭和急性心源性肺水肿也有很好的疗效［3,4］。但用于急性Ⅰ型呼吸衰竭的经验仍然不多，我们于2005年2月～2008年4月采用无创正压通气治疗33例不同病因引起的严重低氧血症患者，以探讨无创正压通气对急性Ⅰ型呼吸衰竭的治疗作用，现将有关结果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  33例患者中，男19例，女14例，年龄18～74岁，中位年龄56岁。其中肺炎11例，急性呼吸窘迫综合征10例（包括急性中毒7例，吸入性肺炎2例，胸膜恶性间皮瘤1例），急性心源性肺水肿9例，重症急性支气管哮喘3例。全部符合以下条件：（1）呼吸窘迫，明显动用辅助呼吸肌呼吸，低氧血症，常规鼻导管吸氧效果欠佳，有气管插管的指征；（2）患者拒绝气管插管或切开。

    1.2  通气方法  全部患者按常规治疗，包括利尿、强心、降压治疗，并进行心电和脉搏血氧饱和度监护，通气过程中严密观察患者的神志、血压、呼吸频率、心率等生命体征的变化。患者取平卧位或者半坐卧位，选择大小合适的面罩，适度固定于面部，以不漏气为准。使用BiPAP6400ST容量型呼吸机。呼吸机工作模式选择在同步间歇指令通气的基础上加用压力支持通气，潮气量10～12 ml/kg,开始通气时,维持气道峰压在2.45 kPa以下,压力支持的初设置为0.78～1.18 kPa。呼气末正压设置为0.29～0.98 kPa。通气过程中,观察患者面罩有无明显漏气,以及患者有无胸闷、耳胀等不适。一般经过30 min适应后,患者即可与呼吸机同步。通气1 h 后做动脉血气分析,评价通气效果,如果临床症状及血氧饱和度等指标无改善,即行气管插管。当患者病情改善并稳定1～2 h后,将呼吸机模式由同步间歇指令通气转变为持续气道正压通气,但维持压力支持和呼气末正压的水平不变。如果患者呼吸困难无加重,临床症状无恶化,血氧饱和度维持在0.91以上,可暂时终止无创通气,密切观察病情变化。

    1.3  评价标准  通气成功标准需全部达到以下标准:(1)呼吸窘迫缓解,呼吸频率少于 25次/min;（2）气体交换功能改善,氧合指数大于200；（3）无需气管插管。

    1.4  统计学方法  结果以均数±标准差（x±s）表示,采用自身对照t检验。

    2  结果

    33例Ⅰ型呼吸衰竭患者,20例无创正压通气成功,患者无明显不适，无通气并发症及不良反应,痊愈出院。13例病情无改善,需要进行气管插管通气,其中8例死亡(急性中毒4例,急性心肌梗死并肺水肿3例,胸膜恶性间皮瘤并心源性休克1例)。33例无创通气按通气成功与否分为成功组与失败组,治疗前后临床指标变化见表1。

    3  讨论

    无创正压通气能够有效地缓解呼吸窘迫，改善气体交换，并有可能避免气管插管，从而减少有创气道所致的感染、气压伤等严重并发症。本组无创正压通气成功的20例患者均痊愈出院，另外13例（39%）通气失败改为气管插管，其比例较Meduri［2］报道的31%气管插管率高,可能与本组病情较重有关。无创正压通气常用的模式是在同步间歇指令通气的基础上加用压力支持通气,后者能有效补充面罩漏气的氧气量,维持气道内压和潮气量恒定［2］,表1  急性Ⅰ型呼吸衰竭患者应用无创正压通气前后临床指标变化注：与通气前比较，*P＜0.05；PaCO2为动脉血二氧化碳分压加用呼吸末正压通气后形成双水平气道正压通气。

    与标准的有创机械通气比较,无创通气的优势是减轻或避免通气本身所导致的肺损伤。但是,无创通气的适应证尚无明确的标准,Meyer等［1］根据有关的文献总结以下几点:（1）患者神志清,能配合通气治疗,减少吸入性肺炎的机会；（2）上呼吸道功能完整,面罩封闭良好,确保有足够的潮气量和气道压力；（3）血流动力学稳定；（4）无呼吸道分泌物过多。由于我们所收集的例数还不多,具体的适应证还需进一步大样本研究。

【参考文献】
  1 Meyer TJ,Hill NS.Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure.Ann Intern Med,1994,120(9):760-770.

2 Meduri GU.Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute respiratory failure.Clin Chest Med,1996,17(3):513-553.

3 郑利先,蔡定明.双相气道正压通气呼吸机治疗呼吸衰竭17例.新医学,1998,29(4):189.

4 徐艳萍,平玉坤,张烨斐,等.急性心源性肺水肿时非侵入性呼吸机治疗的研究.中华急诊医学杂志,2001,10(1):39-41.

作者单位：101300 北京，北京市顺义区城区卫生服务中心