后腹腔镜治疗输尿管中上段结石24例

【摘要】  目的 总结后腹腔镜输尿管切开取石术对输尿管中上段结石的疗效。方法 对采用后腹腔镜治疗输尿管中上段结石患者的临床资料进行回顾分析。结果 本组24例手术全部成功，平均手术时间90 min，平均出血量70 ml，平均住院天数7 d。随访5～18个月，肾积水均减轻或消失，复查静脉肾盂造影（IVU）未见明显输尿管狭窄病例。结论 后腹腔镜治疗输尿管中上段结石具有创伤小、出血少、住院时间短、患者术后恢复快等优点，是输尿管中上段结石有效的治疗方法。

【关键词】  后腹腔镜 输尿管结石 输尿管切开取石术

  Retroperitoneoscopic ureterolithotomy in treatment of upper and middle ureteric stones（report of 24 cases）

    ZHENG Sheng-feng,YANG Bing.General Hospital of Nantong Mining Industry Company,Chongqing 400802,China

    ［Abstract］  Objective  To summarize the curative effect of retroperitoneoscopic ureterolithotomy in the treatment of ureteric stones in upper and middle segment of ureter.Methods  Retrospective analysis was taken to analyze the clinical data of persons who were treated with retroperitoneoscopic ureterolithotomy.Results  Twenty four cases of retroperitoneoscopic ureterolithotomy were successfully done with mean operation time of 90 min and mean blood loss of 70 ml.The mean hospital day was seven.With 5~18 months’ follow up after operation,hydronephrosis was lightened or disappeared and ureterostenosis was not found with intravenous pyelography.Conclusion  Retroperitoneoscopic ureterolithotomy is effective in the treatment of upper and middle ureteric stones with advantages of less trauma and blood loss,short time of hospital stay and rapid recovery from operation.

    ［Key words］  laparoscopy;ureteral stone;ureterolithotomy

    我院从2006年5月~2008年4月采用后腹腔镜治疗输尿管中上段结石24例，取得较满意的疗效，现将资料报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者24例，男15例，女9例，年龄30～56岁，平均43岁。均为单侧结石，其中左侧13例，右侧11例；输尿管上段21例，输尿管中段3例。患者均有腰腹疼痛病史，7例因体外冲击波碎石术（ESWL）失败而改手术治疗，2例行输尿管镜气压弹道碎石（URSL）失败，15例患者因结石较大主动要求手术。病史均在4个月以上，平均12.5个月。该组患者患侧均伴有不同程度肾积水，术前均经B超、腹部X线平片、静脉肾盂造影（IVU）检查并明确诊断。其中9例患者患侧肾脏、输尿管不显影，给予逆行造影检查后确诊。

    1.2  手术方法  采用全身麻醉，患者取侧卧位，于肋脊角十二肋尖下方作2 cm切口，切开皮肤，钝性分开皮下组织、肌肉层及腰背筋膜，前推腹膜，手指在腹膜后稍作分离，置入自制双层气囊导管，注气400～500 ml，维持3～5 min，建立腹膜后操作间隙，在手指引导下分别于腋中线髂棘上2 cm和腋前线肋缘下作10 mm和5 mm的切口。采用德国WOLF腹腔镜系统，经曲卡分别置入腹腔观察镜、分离钳、电钩。充入二氧化碳气体，压力维持在1.4 kPa左右，以腰大肌及肾下极为标记，稍作分离显露输尿管及结石部，以无损伤抓钳夹住结石上方，用剪刀或内脏切开刀切开输尿管壁，取出结石，置入双“J”管，以5-0可吸收尼龙线缝合输尿管切口1～3针，2例合并息肉，其中1例加行息肉切除术；另1例因息肉呈环状生长致使输尿管腔狭窄，故切除息肉段约1.5 cm，端端吻合。置入无菌手套中指，结石放入指套取出结石，冲洗术野，经髂嵴上腋中线穿刺点留置引流管，缝合皮肤切口。

    2  结果

    本组24例手术全部成功，手术时间45～135 min，平均90 min；术中出血50～90 ml，平均70 ml；住院天数5～9 d。结石横径6～12 mm，结石长径8～19 mm。术后3例发生尿漏，1例给予拔除双“J”管插入输尿管导管，3 d后无尿漏，拔管出院；1例摄片见双“J”管未插入膀胱，将双“J”管拖入膀胱后无尿漏；1例自行愈合。其他双“J”管均于术后15 d拔除。随访5～18个月，肾积水均减轻或消失，IVU复查均未见明显的输尿管狭窄。

    3  讨论

    输尿管结石占泌尿系结石的33％～54％，而位于输尿管上段的结石常比较大，其自然排石率仅为22％［1］。由于排石率较低，因而易引起上尿路的梗阻，停留时间长引起炎性息肉及纤维组织增生，包裹ESWL治疗效果欠佳。而运用输尿管镜进行内镜治疗，易引起结石回推入肾内。随着泌尿微创技术的发展，目前约95％的病例可应用ESWL、URL、MPCNL的微创方法治愈输尿管结石。但一些硬度大、体积大、嵌顿时间长、输尿管L型迂曲的上段输尿管结石病例治疗时，上述方法也存在局限，这时可采用腹腔镜微创治疗。

    腹腔镜下输尿管切开取石术在临床应用已逾10年，手术有两种途径：（1）经腹腔，干扰大，易造成如肠管损伤、术后肠麻痹、肠粘连、漏尿和腹腔感染等并发症。（2）经腹膜后入路直接不干扰腹腔，有分离组织少，对肠道功能的影响小、痛苦少、恢复快的优点，与ESWL、URL、MPCNL等相比具有一次性取净结石，无须重复或多次治疗，亦可以同期治疗其他并发的泌尿系疾病的优点［2，3］。从早期报道的平均158 min至近期报道的平均80 min，手术的并发症如尿漏、下肢血管栓塞、肠梗阻等，主要和手术时间长或手术未能完善解决引流等问题有关［4］。本组24例均采用腹膜后途径手术，手术平均时间为90 min，内置支架管，输尿管切口缝合可靠，术后引流通畅，并发症少，近期效果满意。手术常规作3个操作孔，为安全起见第一操作孔采用小切口（2 cm），切开皮肤后钝性分离达腹膜后腔间隙，示指稍作分离，手指可触及肾下极，在手指引导下能较安全地建立第二、第三操作通道，减少了盲目操作的风险。采用自制的气囊，建立足够的操作空间，充分暴露肾下极及腰大肌等解剖标志，沿腰大肌内侧于肾下极稍下方作钝性分离寻找输尿管。手术中我们的体会是：首先建立足够的操作空间，腰大肌、肾下极等暴露良好以及熟悉解剖标志能明显缩短术中分离、显露输尿管及寻找结石的时间。显露结石部输尿管时，勿盲目上下拨动输尿管，以免造成结石滑入扩张的肾盂肾盏。应尽可能在输尿管方向横行分离，显露结石部输尿管后，迅速用无损伤钳控制近端再作精细分离。其次是输尿管壁不要用电刀直接切开，否则输尿管的热损伤易造成术后尿漏及输尿管狭窄。我们采用自制的输尿管切开刀，做输尿管冷切开，若结石并发息肉则一并剪除并修整切缘以利缝合。本组有2例合并息肉，1例加行息肉切除术；另1例因息肉呈环状生长致使输尿管腔狭窄，故切除息肉段约1.5 cm，端端吻合。最后对于双“J”管的放置，我们采用国内张旭等［4］报道的用4F输尿管导管作内支架，该方法易于掌握，效果满意，一定要将双“J”管放入膀胱，以免漏尿，本组出现1例漏尿。对输尿管切口我们常规缝合1～3针，采用5-0可吸收尼龙线，在狭小空间缝线不必太长，15～20 cm即可，以免缠绕影响体内缝合打结。缝合时注意准确对合输尿管黏膜，缝合的组织不要过多，以免术后发生管腔的狭窄。尿漏的发生与输尿管切开取石后未缝合又未放置支架管有关，选择合适的支架管，可减少或避免术后发生尿漏和输尿管狭窄。虽然在早期缝合打结技术不熟练使操作时间延长，但可自制操作箱练习，或随操作例数增加，手术时间会明显缩短。

    总之，我们认为后腹腔镜输尿管切开取石术成功的关键是结石的定位、套管的放置、良好的尿路内引流、熟练的缝合技术、手术创伤小、并发症少、恢复快，是治疗输尿管结石有效、可行的微创手术，随着技术的不断完善，可部分替代开放输尿管切开取石术。

【参考文献】
  1 王仁顺，谢衡生，莫克俭，等.输尿管结石治疗与进展.中华泌尿外科杂志，2001，22（10）：636-637.

2 Feyaerts A，Rietbergen J，Navarra S，et al.Laparoscopic ureterolithotomy for ureteral calculi.Eur Urol，2001，40：609-613.

3 邹晓峰，黄明，袁源湖，等.后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术（附 81例报告）.中华泌尿外科杂志，2004，25（9）：613-615.

4 张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例.临床泌尿外科杂志，2003，18（6）：327.

作者单位：400802 重庆，重庆南桐矿业公司总医院（△通讯作者）