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【关键词】 自发性；脊髓；蛛网膜下腔出血
1 病历摘要
患者,女，35岁，既往体健。因“头痛、颈部及上背部疼痛12天”于2007年8月26日入院。2007年8月14日卧床上看电视时突然出现头痛，以双颞侧明显，头痛呈持续性胀痛，随即感到颈部及上背部疼痛，颈部向后过伸位时疼痛减轻，转颈时疼痛加重，伴随出冷汗、恶心及呕吐，呕吐为非喷射状，呕吐物为胃内容物，无发热、抽搐、大小便失禁及意识障碍。曾在当地医院按“感冒”给予治疗1周（具体用药不详），病情无明显好转，故转至我院治疗。入院时查体：T 36.5 ℃，P 78次/min，R 20次/min， BP 160/100 mm Hg，神志清楚，颈部强直，轻度抵抗，颈部向后过伸位，转颈时后颈部疼痛加重，脑神经检查未见明显异常，心、肺、腹均未见异常，四肢肌张力、肌力检查正常，病理征均未引出，克氏征、布氏征均阴性，右侧腹股沟以下痛、温度觉减退，触觉正常。入院查头颅CT平扫未见异常，入院诊断：（1）脊髓占位？（2）蛛网膜下腔出血？（3）颅内感染待查。入院当天查血常规：WBC 10.6×109/L，RBC 4.55×1012/L，Hb 154 g/L，PLT 228×109/L，细胞分类正常；大小便常规、电解质、肾功能、血脂、血糖及肝功能均正常。8月27日腰穿查脑脊液结果：脑脊液为均匀一致血性，压力：170 mm H2O，潘氏试验（+），总蛋白定量0.988 g/L，细胞总数：22 000×106/L，白细胞数5×106/L，单个核细胞90%，多个核细胞10%，葡萄糖6.09 mmol/L，氯化物114.6 mmol/L。胸椎MRI平扫及增强结果：上段胸髓左侧边缘长T1 、长T2 信号，性质待定，考虑：（1）亚急性出血；（2）占位性病变不完全除外；（3）其他性质待定。当日经过脊柱外科会诊后查上胸段（T4~T8）椎体CT平扫未见明显异常。2007年8月28日经过我科讨论后诊断：脊髓蛛网膜下腔出血：静脉畸形？给予甘露醇脱水、降颅压，氨基己酸止血，卧床休息，保持大小便通畅，维持水、电解质及酸碱平衡，止痛、止吐等治疗。每2天给予腰穿及脑脊液置换，共行脑脊液置换3次，每次等量置换脑脊液约30 ml。患者住院20天后出院，出院时查体仅有右侧腹股沟以下平面痛、温度觉稍减退。1个月后随诊：患者症状完全缓解；6个月后随诊患者在武汉某大医院行脊髓血管造影：未见明显异常。
2 讨论
自发性脊髓蛛网膜下腔出血是一种特殊类型的蛛网膜下腔出血,出血来源于脊髓。其临床特征：（1）突发的严重的腰背部剧烈疼痛，多见于出血平面的相应脊髓节段部，可向肢体、胸腹部等放射,脑膜刺激征阳性，角弓反张，此特征为出血刺激脊神经引起的根性疼痛。本例患者亦符合该特征。（2）如出血部位靠近颅内，血液逆流入颅内蛛网膜下腔，可以出现头痛、呕吐、意识障碍，视乳头水肿视力减退、眼球震颤、复视、抽搐、Ⅲ及Ⅳ对脑神经麻痹等症状和体征。 本例患者虽有头痛，但是头痛不剧烈，而是以颈项痛，上背部痛为主，头颅CT平扫颅内蛛网膜下腔出血未见出血，可能与出血部位相对靠下，仅有少量血液流入颅内有关。（3）出血后血液压迫脊髓，导致受压平面以下感觉、运动、括约肌功能障碍，而出现截瘫、感觉障碍及大小便障碍等。本例患者亦出现右侧腹股沟以下痛、温度觉减退，触觉正常，但无大小便障碍，结合上胸髓MRI平扫及增强结果，考虑为左侧脊髓丘脑束受压所致。
脊髓蛛网膜下腔出血病因中最常见的是脊髓动静脉畸形,亦可见于脊髓动脉瘤、脊髓肿瘤、脊髓空洞症、血液病、动脉硬化、脊髓炎症等［1］ 。国内亦有硬脊膜动静脉瘘的报道［2］。而本例患者虽行脊髓MRI及选择性脊髓血管造影均未发现异常，说明其出血原因有时难以明确。
因为该病临床上非常少见，占所有蛛网膜下腔出血病例的1％以下［3］。脊髓蛛网膜下腔出血的早期明确临床诊断，尽快查明病因，并及时选择合理的治疗措施,对患者预后非常关键。通过该病例，提醒我们临床医师提高对本病的认识，体格检查要细致，临床思路要开阔，在诊断上既要想到常见病、多发病，又要想到少见病，甚至罕见病。
【参考文献】
1 徐国政,马廉亭,余泽,等. 自发性脊髓蛛网膜下腔出血的病因和治疗方法探讨.中华神经外科杂志,1994,10（2）:68－69.
2 卢小健，李萌，张鸿祺，等.表现为蛛网膜下腔出血的高颈段硬脊膜动静脉瘘.中华神经医学杂志，2006，5（9）:925-928.
3 Walton JN. Subarachnoid haemorrhage of unusal aetology.Neurology,1953,3:517.
作者单位：湖南岳阳，岳阳市第二人民医院神经内科