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【摘要】 目的 观察针刺与中西医结合康复方法对卒中后假性延髓性麻痹的吞咽障碍患者的治疗效果。方法 对接受针刺与康复治疗的假性延髓性麻痹的吞咽障碍治疗组（60例）和对照组（40例）进行观察比较。采用自订评定标准进行治疗效果评测。结果 治疗组有效率91.6%，对照组有效率42.5%，治疗组疗效明显优于对照组，其疗效差异有显著性意义（P＜0.05）。结论 针刺与康复训练方法结合作为假性延髓性麻痹吞咽障碍的主要治疗手段有较高的临床价值。
【关键词】 针刺；康复；吞咽障碍
脑血管病是高发疾病，而球麻痹是脑卒中后较常见的临床表现，其特点表现为：用口进食差，食物易从口中掉出，咀嚼能力低下，食物不能送入舌根部，是由于双侧皮质脑干束受损或舌咽迷走神经核及其纤维受损所致，近三年来我科开展了球麻痹患者吞咽困难的康复结合针灸治疗，有效率达到了91.6%，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择经临床确诊的脑卒中患者共100例，均有吞咽困难，饮水试验大于三级［1］，生命体征平稳，无肺部感染及痴呆，能配合康复训练，随机将患者分为康复训练及针灸治疗组（试验组）和常规内科治疗组（对照组）。试验组60例，男39例，女21例，年龄40~70岁，平均（60±6.3）岁，脑出血20例，脑梗死40例，均经CT及MRI确诊；对照组40例，男20例，女20例，年龄42~82岁，平均（53.2±4.97）岁，两组患者性别、年龄、病情病程等方面经统计学分析，差异均无显著性意义（P>0.05）。
1.2 方法 两组患者均于发病后2天~2个月采用内科常规治疗，试验组加用吞咽功能康复训练，每日2次，每次30 min，连续治疗14天，针灸治疗每日1次，每次30 min，具体方法如下。
1.2.1 针灸治疗 选用风池、完骨、翳风穴，针灸方法：完骨、翳风针向结喉，进针2~2.5寸，采用高频率捻转补法1 min。风池：针尖微下，向鼻尖斜刺0.8~1.2寸，配合舌中刺向舌根部选用2~2.5寸毫针，金津、玉液交叉刺向舌根部，廉泉：向舌根斜刺0.8~1寸。
1.2.2 康复训练 （1）心理治疗：由于患者存在不同程度的肢体瘫痪或失语等，易出现烦躁、抑郁情绪。甚至绝食，故在进行饮食训练时应针对患者的性格特点、文化程度和社会阅历等进行有的放矢的心理疏导和健康教育讲座［1］。（2）发音训练：可用语言进行康复，如让患者张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音，再发“f”音或作吹口哨动作，每次每音3次，连续5~10次，通过张口闭口动作促进口唇肌肉运动。舌部运动训练：让患者将舌向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌头舔下唇转舔上唇，最后舌向上部进行按摩，也可用纱布将舌缠裹轻轻进行上下左右口外运动，同时让患者听口令随同运动。（3）面部、下颌及喉部运动：让患者做吸吹动作以收缩颊部肌肉及口轮匝肌，然后做张口闭口鼓腮吐气的动作，再次咀嚼动作活动下颌，反复进行，每日3次，喉部内收肌训练，咽部冷刺激与空吞咽：用冰冻的棉棒轻轻刺激能有效地强化咽反射，且吞咽有力［2］,也可让患者吞咽小冰块，以刺激咽反射。屏气发声运动：患者坐位，吸气后屏气，此时胸廓固定，声门紧闭，然后突然呼气发声，声门大开，此动作可训练声门的闭锁功能，强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物，同时鼓励患者多做咳嗽和深呼吸动作。（4）进食训练：应选择适当的进食环境，不能嘈杂，精神愉快放松，注意力要集中。①进食的体位：不能坐位者取仰卧位，躯干上抬30°，头颈前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，该体位误咽少，且程度轻，可减少向鼻腔逆流的危险。能坐位者取坐位，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食管。身体向健侧倾45°左右，使健侧咽部扩大而且便于食物进入。另外颈部向偏瘫侧转90°，可使咽部扩大，减少梨状窝残留食物。②食物的选择：选择患者容易接受的食物，将食物做成冻状或糊状，其特征为密度均一，有适当的粘性，不易松散，进入咽及食管时不在黏膜上残留，一般选用胶冻样食物进行训练，逐渐过渡到糊状食物。开始采用薄而小的匙子为宜，一般先少量试之（3~4 ml），然后酌情增加。③进食的方法：将大小适宜的食团放在口腔健侧，然后用匙背轻压舌部一下以刺激患者吞咽。每次反复吞咽数次，使食物全部通过咽部，避免残留食物越积越多，引起误咽，也可每次吞咽后饮极少量的水（1~2 ml），这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，为防止吞咽时食物进入气管，进食前先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，这样可使声带闭合，封闭喉部的食物残渣［3］。侧方吞咽法：咽两侧的梨状窝是最容易使食物残留的地方，让患者下颌左右转，做侧方吞咽，可除去梨状窝的食物残留。点头样吞咽：会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当颈后屈会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之颈部前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。
1.3 疗效判定标准 分别在治疗前和疗程结束后当天，采用日本洼田俊夫的饮水试验法评定两组患者的吞咽功能。（1）患者坐位取30 ml温水口服，一级：一饮而尽无呛咳；二级：两次以上喝完无呛咳；三级：一饮而尽有呛咳；四级：两次以上喝完有呛咳；五级：呛咳多次发生，不能将水喝完。
参照上述标准进行疗效评定，显效：吞咽功能提高二级；有效：吞咽功能提高一级；无效：吞咽功能无变化。
1.4 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果
两组临床疗效见表1。表1 两组临床疗效比较注：两组总有效率比较，P＜0.05
3 讨论
假性球麻痹是脑血管疾病的常见症状之一，其主要表现为声音嘶哑，吞咽困难，饮水呛咳，咽部感觉丧失及咽反射消失，假性球麻痹患者可直接因误吸导致肺部感染或因摄入不足致严重营养不良，导致患者病死率明显增高和生活质量严重下降，并增加患者的经济负担。国内外有关资料表明，目前对脑卒中所致的吞咽障碍治疗尚无有效的方法。
针灸通过取相应头部刺激区，可直接刺激双侧大脑皮层反射性刺激延髓麻痹部位，并能迅速建立起脑血管的侧支循环，促进损伤部位的脑血流量增加，加强病灶周围脑神经细胞功能的代偿作用，促进病灶区域侧支循环的建立，促进中枢神经功能的恢复，重建上运动神经元的延髓运动核的支配，从而促进假性球麻痹的康复。
康复训练是针对吞咽困难患者因口腔预备相及口腔相障碍所导致的咀嚼及食物向口腔后推进困难，吞咽前吸入等，有的放矢地进行叩击、按摩、牵张抗阻等治疗，并对唇、颊、舌等与运动相关的肌群及时关闭，上述治疗可为兴奋对外感受器，通过尚残余的舌咽、迷走、舌下、三叉神经等反射，作用于脑，使其重塑吞咽功能中枢，而中枢神经系统的可塑性，即神经网络重组及侧支芽生是吞咽功能通过训练得以恢复的基础。
因此在临床治疗卒中所致假性延髓性球麻痹所导致的吞咽障碍时，在内科常规治疗的基础上，早期应用针灸结合康复训练治疗，往往能取得好的治疗效果。
【参考文献】
1 汤晓红.脑卒中患者院内健康教育.护理学杂志，2000，15（2）:125-126.
2 大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食吞咽障碍的评价与训练.中国康复医学杂志，1997，12（3）：142.
3 朱镰连.急性脑卒中并发症的康复.中风与神经疾病杂志，1997，14（2）:125.
作者单位：河北定州，定州市人民医院神经内科