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【摘要】 目的 探索异丙酚复合麻醉下股骨粗隆间骨折切开复位内固定术患者瑞芬太尼控制性降压的效果。方法 择期行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术患者40例，ASA分级Ⅱ级或Ⅲ级，随机分为瑞芬太尼组（R组）和硝普钠组（N组），每组20例。2组麻醉诱导气管插管后在30 min内静脉输注聚明胶肽注射液15 ml/kg行急性高容量血液稀释。监测平均动脉压（MAP）和心率（HR），颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。2组于切皮前开始降压，R组和N组分别持续静脉输注瑞芬太尼02～06 μg/（kg·min），硝普钠05～50 μg/（kg·min），使MAP降低到术前基础值的70%（65~75 mm Hg）并持续至术毕，分别于急性高容量血液稀释后控制性降压前即刻（T0），控制性降血压20 min（T1）、40 min（T2），术毕（T3）时抽取静脉血，测定血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、乳酸（Lac）浓度，记录开始降至目标血压所需的时间（降压诱导时间），停降压药后MAP恢复至基础值的时间（MAP恢复时间），及术中出血量、输血量。结果 与N组比较R组降压诱导时间、MAP恢复时间、血气分析指标及Lac水平差异无统计学意义（P＞005），T1、T2时HR降低（P＜005或001），N组有6例患者发生反射性心动过速,需使用艾司洛尔。T3时有2例患者发生反跳性高血压，2组术后均未见并发症。结论 异丙酚复合麻醉下股骨粗隆间骨折切开复位内固定术患者持续静脉输注瑞芬太尼 02～06 μg/（kg·min）控制性降压可控性好，降压及恢复平稳。
【关键词】 哌啶类；异丙酚；降压，控制性；骨折，股骨粗隆间；切开复位；内固定
硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛尔等是控制性降压（CH）常用的药物，常需辅助其他药物使降压平稳，安全。超短效阿片类麻醉性镇痛药瑞芬太尼具有很强的降压作用。本研究拟探讨异丙酚复合麻醉下股骨粗隆间骨折切开复位内固定术患者瑞芬太尼控制性降压的效果。
1 资料与方法
11 病例选择及分组 择期行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术患者40例，ASA分级Ⅱ级或Ⅲ级，术前血红蛋白（Hb）≥110 g／L，细胞压积（Hct）≥30％，凝血功能及肝肾功能未见明显异常，无循环系统疾病史，随机分为瑞芬太尼组（R组）和硝普钠组（N组），每组20例。
12 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射东莨菪碱03 mg，咪达唑仑005 mg/kg，两组均静脉注射异丙酚2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，维库溴铵01 mg/kg，麻醉诱导后气管插管，行机械通气，维持脉搏血氧饱和度（SpO2）98％~100％。气管插管后颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP）。术中静脉输注异丙酚4~8 μg/（kg·min），维持麻醉，间断静脉注射维库溴铵维持肌松。R组术中静脉注射瑞芬太尼（批号：061211，湖北宜昌人福药业有限公司）镇痛，N组静脉注射芬太尼1~2 μg/（kg·min）镇痛。
13 高容量血液稀释 2组于气管插管后30 min内快速输入聚明胶肽注射液（批号：071022131，武汉华龙生物制药有限公司）15 ml/kg进行高容量血液稀释。术中失血以等量聚明胶肽注射液补充，术中失液以乳酸钠林格氏液补充。
14 控制性降压 2组均使用Graseby9300静脉输液泵（Graseby公司，英国）输注降压药物。于切皮前即刻开始降压，目标血压65～75 mm Hg并维持至术毕，R组瑞芬太尼的初始速率为01～02 μg/（kg·min），每2 min增加01 μg/（kg·min），直至降至目标血压，如果瑞芬太尼输注速率大于1 μg/（kg·min）或硝普钠输注速率大于8 μg/（kg·min）仍不能降至目标血压，则用尼卡地平辅助降压。当股骨粗隆间骨折切开复位内固定术完毕，2组停止输注降压药物，使MAP自然回升至T0水平，MAP升高幅度超过基础值10％为反跳性高血压。当CVP大于12 cm H2O（1 cm H2O=0098 kPa），静脉注射呋塞米10 mg利尿，出现反射性心动过速（HR＞100次/min并持续达10 min）时静脉注射艾司洛尔10 mg，根据心率调整再次给药剂量,心率＜55次/min并持续3 min静脉注射阿托品05 mg，R组在停止输注瑞芬太尼前静脉注射芬太尼01 mg。
15 观察指标 （1）分别于急性高容量血液稀释CH前（T0），CH 20 min（T1），CH 40 min（T2），术毕（T3）时记录MAP、HR，同时抽取颈内静脉血4 ml，测定Hb、Hct、血乳酸（Lac）水平。（2）记录开始降压至目标血压所需的时间（降压诱导时间），停降压药后MAP恢复至基础值的时间（MAP恢复时间）。（3）记录术中出血量、输血量。（4）观察术后有无并发症出现。
16 统计学方法 用SPSS 120统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜005为差异有统计学意义。
2 结果
两组一般情况、降压诱导时间、MAP恢复时间差异无统计学意义（P＞005），见表1~2。表1 两组一般情况的比较表2 两组降压诱导时间及MAP恢复时间
N组T3时有2例患者发生反跳性高血压， R组无一例患者发生反跳性高血压；N组有6例患者使用艾司洛尔。与T0比较，T1、T2时R组HR下降，N组HR升高，2组T2时Hb、Hct降低（P＜005或001）；与N组比较，R组T1 、T2时HR降低，T2时Hb、Hct升高（P＜005或001），其余指标组内、组间比较差异无统计学意义（P＞005），见表3。表3 两组各时点HR、 Hb、Hct及Lac水平比较 注：与T0比较，*P＜005，**P＜001；与同时段N组比较， △P＜005，△△P＜001
2组术中均未见心电图异常，出血量无明显差异，均未输血。
3 讨论
静脉输注芬太尼02~06 μg/（kg·min），可使MAP稳定在65~75 mm Hg。瑞芬太尼可能通过以下几个方面发挥降压作用：（1）直接作用于血管使血管内皮细胞释放前列环素，产生内皮依赖性血管舒张以及通过抑制平滑肌细胞电压敏感性Ca2＋通道，产生非内皮依赖性血管舒张［1］。（2）抑制儿茶酚胺的释放［2］。（3）降低HR和心脏指数［3］。（4）抑制自主神经或中枢神经系统［4］。（5）直接舒张血管平滑肌［5］。采用瑞芬太尼对儿童控制性降压时可在120 s内使MAP降到50 mm Hg,成人控制性降压时可在100 s内使MAP降到80 mm Hg左右。本研究对象的年龄偏高，整个降压过程力求缓慢，平稳。可使机体特别是脑血管内有充分的适应过程，这是本研究降压时间较长的原因。股骨粗隆间骨折切开复位内固定术结束之后立即停止输注降压药物，R组、N组MAP分别在（41±10）、（38±12）min恢复到基础水平，血压恢复较迅速，瑞芬太尼降压的可控性较好。R组T1、T2时HR低于N组，且R组无反射性心动过速发生，说明瑞芬太尼控制性降压时控制HR方面明显优于硝普钠，这与其兴奋中枢迷走神经和激活外周神经系统及循环系统的阿片类受体有关。Lac作为无氧代谢的产物，其浓度高低可以反映全身组织灌流的情况，提示组织是否缺氧及缺氧的程度［6］。如果在控制性降压引起组织灌流不足时，血Lac会升高。两组患者各时点Lac浓度未出现明显变化，表明采用瑞芬太尼行控制性降压时可保证机体的组织灌流。综上所述，异丙酚复合麻醉下股骨粗隆间骨折切开复位内固定术患者持续静脉输注瑞芬太尼02～06 μg/（kg·min）控制性降压可控制性好，降压及恢复平稳。
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作者单位：湖南永洲，永洲市道县人民医院麻醉科