网状减张小切口结合高压氧在小腿骨折手术治疗中的应用

【摘要】  目的 探讨应用网状减张小切口结合高压氧在小腿骨折手术治疗中防止皮肤坏死及促进切口愈合的疗效。方法 对51例小腿骨折手术的患者，术中预先应用网状减张小切口减张，术后早期结合高压氧治疗，同时行抗炎、脱水消肿等对症治疗。结果 2例术后疑有血管损伤，二次探查时作了预防性切开减压，1例术后伤肢保温不当，过热发生急性肿胀行切开减压，其余均一期愈合。全部伤口平均愈合时间为167天,经随访，除小腿点状瘢痕影响美观外，未见其他异常。结论 小腿骨折术后，使用网状减张小切口减压结合早期行高压氧治疗，可以有效地避免切口边缘坏死及切开减压所致钢板、骨外露；可促进患肢消肿，加速伤口愈合。

【关键词】  网状减张小切口；高压氧；小腿骨折手术

小腿骨折手术后，组织水肿致缝合时皮肤张力大，切口皮肤难以一期缝合，或勉强将皮肤缝合可使皮肤张力大致切口愈合不良甚至皮肤坏死，有时还可引起小腿筋膜室综合征［1］。我科自2005~2007年采用术中预先网状减张小切口结合术后高压氧治疗小腿骨折手术51例，治疗效果显著，现报告如下。

    1  临床资料

    11  一般资料  本组患者共51例，男42例，女9例，年龄22~58岁，平均378岁,骨折部位上段20例,中段9例,下段22例,其中粉碎型39例。

    12  治疗与结果

    121  治疗  （1）目的：有效的减压及保证切口一期愈合。（2）方法：内固定完成后发现皮肤张力大难以缝合,即可预先用尖刀片沿切口两侧交错戳孔,深度为皮肤全层,达深筋膜下,两侧距切口边缘2 cm以上,在可疑高张力区均做戳孔引流（注意避免刺伤大、小隐静脉）,必要时在切口内先行浅筋膜层下游离后做深筋膜切开,再行皮肤全层戳孔减压,切口深层保留负压引流。切口缝合后依此酒精纱布、薄层干纱布、棉垫均匀覆盖,稍加压包扎。

    122  术后处理  （1）局部处理：术后当天不打开敷料，术后1～3天内每日2次换药，术后第2天拔除引流管，3天后改每日1次换药（以敷料渗出范围不超过周径1/3）。换药方法：打开外层敷料后，带无菌手套揭开内层敷料查看皮肤色泽、引流情况，对高张力区闭合的孔可适当撑开，创面用双氧水、生理盐水、1‰新洁尔灭、生理盐水500 ml大量依次冲洗，内层可改用庆大霉素生理盐水纱布湿敷后包扎，松紧以病人舒适为准。（2）全身处理：早期足量合理联合使用抗生素，使用20%甘露醇每12 h或8 h一次快速静滴5～7天。术后第一天即开始行高压氧治疗，每日1～2次，每日1 h，10～14天为1个疗程。由于渗出较多加强静脉营养支持及饮食支持。术后抬高患肢，以利于血液回流。

    123  结果  2例术后疑有血管损伤，二次探查时做了预防性切开减压，1例术后伤肢保温不当，过热发生急性肿胀行切开减压，以上病例均行二期减张切口缝合后痊愈。全部伤口平均愈合时间为167天,无肌肉、神经、皮肤坏死，无严重感染及骨髓炎。经随访，除小腿点状瘢痕影响美观外，未见其他异常。

    2  讨论

　　小腿由双骨、骨间膜、肌间隔与筋膜组成的间隔比较坚韧，无扩展余地，其闭合性骨折后因出血及血管受压易致小腿肿胀，皮肤张力高，有些甚至出现张力性水疱［2］；尽早手术可以起到切开减压，引流的作用，但因组织水肿和内固定术后皮下内容物增加等原因，致使皮肤缝合困难，即可用尖刀片沿切口两侧交错戳孔,深度为皮肤全层,达深筋膜下,两侧距切口边缘2 cm以上,在可疑高张力区均做戳孔引流（注意避免刺伤大、小隐静脉）,必要时在切口内先行浅筋膜层下游离后做深筋膜切开,再行皮肤全层戳孔减压,切口深层保留负压引流［3］。此法可减少切口边缘坏死及切开减压所致钢板、骨外露；有效减压，防止内固定物、组织渗出液所致筋膜室体积增加；有利于闭合性创袋、创腔及盲角部位引流，防止这些部位皮肤坏死；因切口细小，无须二期缝合，促进伤口一期愈合［4］。高压氧可使血氧含量增加，血氧分压提高，有利于氧进入损伤区域，给组织提供较多的氧，对受损组织和细胞的修复有利；高压氧还可直接作用于细胞壁，引起血管收缩，使血流减少均20%，但组织仍能获得充足的氧供，毛细血管内皮缺氧获得纠正，管壁修复，通透性恢复正常，能有效地阻止水分和血浆外渗，水肿减轻，打破组织缺氧-组织水肿之间的恶性循环；高压氧下血浆纤维结合蛋白浓度升高，它可以提高肢体血流量，有改善外周循环的作用，而且这一作用与血浆纤维结合蛋白的升高成正比，同时此蛋白升高还可以反射地减少血管内皮细胞表面纤维结合蛋白的释放，有利于维持和改善血管内皮细胞的功能，减少渗出，清除局部水肿；高压氧下因加速受损局部毛细血管的新生及侧支循环的形成，改善了血供及营养物质的供应，可促进骨痂的生长和骨折的愈合。皮肤开放伤口通过及时换药、无菌操作、敏感抗生素的应用可以得到预防；而且有资料显示：早期使用甘露醇对肢体除有脱水消肿作用外，还对肢体缺血再灌注损伤有保护作用。抬高患肢高于心脏水平，利于血液回流，促进消肿。高压氧及药物治疗不可以完全代替切开减压，遇疑有大血管损伤或病情发展迅速者，仍需做筋膜间隔区切开减压术［5］。小腿骨折术后，使用网状减张小切口减压结合早期行高压氧治疗，可以有效地避免切口边缘坏死及切开减压所致钢板、骨外露；有效减压，充分引流，防止这些部位皮肤坏死；因切口细小，无须二期缝合；可促进患肢消肿，加速伤口愈合，是一种简单易行的技术。

【参考文献】
  1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，第3版.北京：人民军医出版社，２００５，３１８－３２５.

２ 刘子藩，易治.实用高压氧医学.广州：广东科学技术出版社，１９９０，４２１－４３４.

３ 吴岳蒿.应用网状减张小切口一期缝合严重开放伤.中华创伤杂志,１９９２,８（１）：１６－１８.

４ 卫小春.甘露醇对肢体缺血再灌注损伤的保护作用.中华骨科杂志,１９９５,１５（５）：３２７.

５ 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学,第6版.北京：人民卫生出版社，２０００，２０５７－２０５８.

作者单位：广东广州，广州市花都区人民医院骨科