点击显示 收起
【摘要】 目的 观察和分析脑脊液置换对治疗蛛网膜下腔出血（SAH）的临床效果。方法 抽样分为两组，常规治疗组和脑脊液置换组各50例，两组初始症状接近，观察他们临床治疗中的反应和表现。结果 脑脊液置换组治愈好转率高于对照组,治疗时间缩短，并发症减少。结论 脑脊液置换治疗SAH优于常规治疗，能迅速缓解临床症状，减少并发症的发生。
【关键词】 蛛网膜下腔出血；脑脊液置换；临床效果
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病,血液直接流入蛛网膜下腔,又称原发性SAH［1］。SAH常并发脑积水、脑血管痉挛、再次出血等,并发症的发生是导致高残疾率及高死亡率的主要原因。为了减少并发症，降低致残致死率，在常规治疗的基础上,行脑脊液（cerebrospinal fluid,CSF）置换，效果良好。
1 资料与方法
11 一般资料 全部病例均经临床检查,头颅CT证实。见表1。表1 两组患者的一般资料
12 主要症状和体征 置换组头痛50例,呕吐45例,意识不清7例,对照组头痛50例,呕吐44例,意识不清6例。
13 治疗方法 对照组常规治疗:绝对卧床，休息，止血，脱水降颅压，控制血压，应用钙离子拮抗剂，维持水、电解质、酸碱代谢平衡,镇静，保持大便通畅，预防感染并对症治疗；置换组在常规治疗的基础上进行CSF置换并鞘内注入地塞米松,具体操作为:腰穿前1 h快速静点20%甘露醇150 ml,腰穿成功后,缓慢放出CSF,每次放出10 ml左右,缓慢推入10 ml生理盐水，留置换针芯4~5 min后再放出CSF 10 ml再推入生理盐水10 ml,如此反复10~15次,共流出CSF 100~150 ml,最后注入地塞米松5 mg,隔 1~2天置换一次,共1~3次。
14 观察指标 主要观察治愈（头痛、呕吐、脑膜刺激症状消失，CSF基本正常,并发症消失）例数,好转（头痛、呕吐、脑膜刺激征改善,颅内压、CSF基本正常，并发症基本控制）例数,无效（临床症状、体征无变化或死亡）例数；对患者意识，头痛等情况进行动态观察,对并发症的发生情况进行观察。
2 结果
21 头痛呕吐消失时间 见表2。表2 两组头痛呕吐消失比较注：P均＜005
22 治疗效果 见表3。表3 两组患者的治疗结果 注：P均＜005
23 并发症的情况 见表4。表4 两组患者并发症的发生情况 注：P均＜005
对比发现，患者头痛、呕吐、意识不清持续时间短于对照组，置换组治愈和好转率为98%,明显高于对照组的86%;脑血管痉挛、脑积水、再次出血的发生率也明显低于对照组;总之，置换组疗效远好于对照组。
3 讨论
一般认为，SAH出现的头痛的可能机制是：（1）高颅压；（2）脑膜受血液中释放的活性物质的刺激；（3）脑血管痉挛；（4）脑膜、血管的炎症反应等。在以往的治疗中，主要以脱水剂为主降低颅内压及用止痛药来止痛，但头痛缓解常不明显，或缓解时间很短。甘露醇能够开放血脑屏障，地塞米松也能透过血脑屏障到达大脑，但分布到蛛网膜下腔的量不足以控制炎症反应。大量的研究表明，脑血管痉挛的发生率及其严重程度与蛛网膜下腔出血量有关。蛛网膜下腔积血对血管壁的刺激以及氧合血红蛋白和血小板裂解释放的血管活性物质是引起脑血管痉挛的主要原因［2］。出血后血细胞碎片等对第四脑室诸孔的堵塞，脑底部、脑沟、脑池等处的血凝块，纤维蛋白及活性物质对蛛网膜颗粒的堵塞，影响脑脊液的吸收和循环，蛛网膜下腔积血刺激脑膜引起脑膜的轻微炎症反应及脑水肿，以后可以发生粘连形成脑积水［3］。基于此我们认为，要降低并发症的发生率，治愈蛛网膜下腔出血，及早清除蛛网膜下腔内积血是治疗成功的关键，CSF置换既能降低颅内压，改善CSF循环，防止蛛网膜粘连，又能清除血管活性物质和自由基，缓解血管痉挛，降低死亡率［4］。CSF置换治疗的机制还可能有：CSF中血液物质减少，颅内压降低，对脑膜等疼痛敏感组织直接刺激减少，鞘内注入地塞米松有抗炎抑制及稳定溶酶体等作用，起到防止脑血管痉挛及蛛网膜粘连的作用，另外聚集在蛛网膜颗粒等处CSF循环吸收的血液物质也相应减少、稀释，利于CSF的吸收，颅内压可以较快下降。
【参考文献】
1 王维治，罗祖明.神经病学.北京：人民卫生出版社，2001，148.
2 郭瑞友，毛永芹，于义英.蛛网膜下腔后脑血管痉挛的发病机制.国外医学：脑血管疾病分册,2004，12（3）:219-221.
3 薛彦忠,郝培来,张传汶,等.蛛网膜下腔的早期病因学诊断及治疗.中华神经医学杂志,2004，37（5）：312-314.
4 张晓华，吴则兴，张屏，等.不等量脑脊液置换并鞘内注射尿激酶治疗蛛网膜下腔出血235例临床研究.中风与神经疾病杂志,2004，21（1）:61-62.
作者单位：江苏新沂，新沂市人民医院