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【摘要】 目的 分析老年消化性溃疡并出血的临床特点及诊治体会，从而给临床诊治提供启迪。方法 选择60岁以上的老年人为总结分析的对象，共65例。入院后即应用口服凝血酶，同时静脉滴注止血敏、氨甲苯酸、H2受体阻滞剂法莫替丁或静注质子泵抑制剂洛赛克（奥美拉唑）。结果 痊愈56例，好转5例，自动出院2例，因大出血内科治疗失败而紧急手术2例，无死亡。总治愈好转率为9４％。 结论 老年消化性溃疡并出血，不论从诱发因素、伴发疾病、临床及诊治过程都有其特殊性，值得临床重视。如临床诊治得当，可明显降低病死率，提高治愈好转率。
【关键词】 老年人；消化性溃疡并出血；临床诊治分析
随着人口老龄化，老年消化性溃疡发病率呈上升趋势。因老年人患该病有其特殊性，现对本院近2年收治的65例老年消化性溃疡的发病临床特征及诊治进行较为全面的回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共65例，男40例，女25例；年龄60~89岁，平均69.7岁。出血病程从1.5 h~6个月不等。主要临床表现有：头晕、乏力、面色苍白为40例，占61.5％；反复中上腹痛10例，占15％；呕血及黑粪15例，占23％。但全部患者大便隐血试验均阳性。患者出血前有上腹胀痛、上腹不适、恶心、食欲减退等症状者３９例，占６0％；有节律性疼痛者１８例，占２８％；无明显症状８例，占１２％。
1.2 发病诱因 有不规则服用非甾体类药物２２例，占３４％；吸烟１0例，占１５％；饮酒６例，占９％；饮食不当１２例，占１８％；劳累８例，占１２％；情绪紧张３例，占５％；原因不明４例，占６％。
1.3 合并疾病 有高血压１５例，占２３％；脑卒中４例，占６％；冠心病８例，占１２％；糖尿病１0例，占１５％；慢性支气管炎肺气肿７例，占１１％；幽门螺杆菌（Hp）感染６例，占９％；恶性肿瘤２例，占３％；合并门脉高压者1例，占1.5％；合并２种或３种以上疾病５例，占８％；无基础疾病７例，占１１％。
1.4 诊断方法 （1）根据上消化道出血病史、症状与体征；（2）血常规检查：血红蛋白及红细胞均低于正常；（3）全部病例大便隐血均为阳性；（4）入院后做内镜检查４９例，胃肠钡餐检查１２例，急诊手术２例，拒绝做检查２例。
1.5 病因 出血患者中，其中以胃溃疡为主，共３５例，占５３％；十二指肠球部溃疡１６例，占２５％；胃窦部及十二指肠球部复合性溃疡４例，占６％；急性胃黏膜病变者５例，占８％；胃癌2例，占３％；食管静脉曲张、食管炎、食管溃疡３例，占５％。
1.6 治疗与转归 所有病人入院后均禁食或流质饮食，绝对卧床休息，口服凝血酶或8号口服止血粉（大蓟粉），静脉输液扩充血容量,严重者采取输血等措施。同时静脉滴注止血敏、氨甲苯酸；静脉注射H2受体阻滞剂法莫替丁20 mg,每12 h 1次，或静注质子泵抑制剂洛赛克（奥美拉唑）。病重者皮下注射立止血,经胃管注入100∶8冰盐水和去甲肾上腺素混和液反复洗胃。食管胃底静脉曲张病例给予垂体后叶素及三腔二囊管压迫。结果，因大出血内科保守治疗失败而紧急手术者２例，因病情恶化、经济困难等因素而自动出院者２例，痊愈５６例，好转５例，无死亡病例。自动出院者计入未愈，总治愈好转率为9４％。
2 讨论
2.1 老年消化性溃疡并出血的特点 随年龄增长，老年人各系统脏器功能衰退，感觉迟钝，表现为对疾病反应性降低，愈合能力差。由于老年人独自生活行动不便，较低的内科就诊；加上老年人常合并慢性病较多，如非甾体类抗感染药滥用，掩盖病情，所以老年人消化性溃疡并出血临床症状不典型，缺乏特异性，常为无痛的慢性出血，以黑便为首发症状，少部分病例有隐痛及伴消瘦。若同时并存其他疾患，临床症状相重叠或掩盖，病情复杂，导致延误诊断，胃部疾患易漏诊，增加了老年患者发病率及病死率。综上所述，老年人上消化道出血有其自身特点，病死率高，需要临床医生高度重视。
2.2 发病诱因分析 老年人往往有多系统慢性疾病缠身，如肌肉、关节疾病和心血管疾病、肺部疾病、或恶性肿瘤等，要频繁使用非甾体抗炎药（NSAID）或其他一些抗炎药，而长期服用NSAID可诱发消化性溃疡，妨碍溃疡的愈合，增加溃疡的复发和出血的发生率。非甾体抗炎药除直接作用损伤胃黏膜外,还抑制前列腺素合成［1］ 。前列腺素是胃黏膜保护剂，能干扰壁细胞内环磷酸腺苷的生成而减少胃酸分泌，且长时间服用此类药物影响凝血机制,导致止血困难。且老年人血清蛋白水平下降，肝血流量减少和肾小球滤过率降低，使得NSAID易于在体内聚集，增加其毒性，故老年人使用NAISD应提防消化性溃疡并出血发生。老年人若必须使用NSAIDs或抗炎药时，应使用小剂量并与抗溃疡药联合应用。
老年人长期吸烟、饮酒的比率较高，常饮食不当和劳累，增加了老年消化性溃疡并出血发生率。可能是因为老年人的胃黏膜普遍呈退行性变，胃黏膜防御能力减弱，且多合并有不同程度的动脉硬化，胃黏膜血流量减少，呈慢性进行性营养不良，所以导致再出血发生。因此，老年人应具有良好的生活习惯和心态。
2.3 合并疾病方面 幽门螺杆菌（Hp）感染率随着年龄增长而增高［2］。Hp是一种重要的攻击因子，其损伤局部的胃黏膜，增加侵袭因素胃泌素和胃酸分泌，削弱黏膜的防御和修复机制，导致溃疡形成［3］。因此，坚持规范用药，按规律服药，兼顾耐药菌，彻底根除Hp。胃溃疡仍为老年上消化道出血的主要病因，可能与年龄增长，胃酸分泌减退有关。老年上消化道出血，特别是经治疗后反复出血的病例应保持警惕，以防胃癌发生。在全身状况许可的条件下，应尽早做胃镜检查，以明确诊断并早期治疗。
老年人群中高血压、糖尿病、脑血管病、慢性支气管炎等疾病发病率高，上述疾病对人体的凝血机制均有一定影响，再则因血管动脉硬化，弹性差，故不易收缩止血，消化性溃疡并出血时，易发生大出血难以控制。且常以大出血引起神经系统、循环系统症状就诊，甚至突然进入休克状态，很容易发生多脏器功能衰竭，表现为心律失常、心肌梗死、心力衰竭或并发脑血管意外、肾衰竭、感染等［4~6］。文献报道在动脉硬化狭窄的血管远端，当血压下降或心力不足时，可引起功能性脑缺血或缺血性脑梗死［7］。因此，治疗老年上消化道出血主张以静脉H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂加口服止血为主或内镜直视下止血，尽可能避免静脉使用对凝血和纤维蛋白降解过程中有直接作用，或对全身血液循环有明显影响的止血药物，以免诱发心脑血管意外。总之，要严密观察病情，加强监护，防止多器官功能衰竭，妥善处理高血压、冠心病等合并症病，提高治愈好转率。
老年消化性溃疡并出血较为常见，发生多脏器并发症及病死率亦较青壮年高，如临床经验不足或各种检查不够认真仔细则易导致误诊误治。 对疑有消化性溃疡的病例应早检查、早诊断、早治疗。治疗溃疡同时应兼顾治疗并发症及伴随疾病，是提高生存质量，减少并发症，降低病死率的关键。
【参考文献】
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7 K Poeck（著），张静吾（译）.神经病学.郑州：河南科学技术出版社，1987，118.
作者单位：上海，上海市金山区中心医院漕泾分院