点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨65岁以上老年人自发性蛛网膜下腔出血的临床特点。方法 对我院近6年来收治的72例此类患者的临床资料进行对照分析，其中老年人30例，中青年42例。结果 老年人病因以高血压脑动脉硬化为主，临床表现为不典型脑膜刺激征，意识障碍常见且明显，并发症多，误诊率高及病死率高。结论 对以头痛、意识障碍为主要表现的老年病例应高度重视，常规进行脑脊液等检查以减少误诊，以便及时治疗。
【关键词】 蛛网膜下腔出血；老年人；意识障碍
蛛网膜下腔出血（SAH）发病急骤，进展迅速，病情凶险，死亡率较高，是神经内科急重症之一，其中老年人原发性蛛网膜下腔出血由于其临床症状不典型，故误诊率高［1］。现将我科近6年来收治的老年人蛛网膜下腔出血病例分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 72例患者全部符合1995年第四届脑血管病学术会议关于蛛网膜下腔出血的诊断标准［1］，分为两组，老年组30例,其中男16例,女14例，年龄 65~79岁,平均72岁。青壮年组42例，男23例，女19例 ，年龄12~64岁，平均46岁。老年组既往有高血压病史16例，青壮年组5例。
1.2 方法 将两组患者的临床资料，包括高血压病史、症状、体征、并发症、辅助检查结果和首诊误诊等情况进行统计和对比。
1.3 统计学方法 应用SPSS 10.0 软件进行统计分析，计数资料使用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 首诊误诊情况 老年组共误诊12例,其中误诊为椎基底动脉供血不足4例，颈椎病3例,晕厥3例,高血压脑病1例,自主神经功能紊乱1例。非老年组仅3例误诊为颈椎病。CT检查72例，48 h内进行，证实为蛛网膜下腔出血，腰穿检查58例，呈均匀血性脑脊液，包括5例CT检查阴性者。
2.2 并发症 老年组有16例，青壮年组6例出现并发症，两组比较：差异有极显著性，老年组的并发症有肺部感染8例,尿路感染6例，消化道出血2例。老年组死亡原因：脑疝4例，再出血 3例，肺部感染2例。
3 讨论
SAH是一种常见脑血管疾病，约占急性脑血管疾病的10%，常见病因中颅内动脉瘤破裂约占51%~80%，脑血管畸形约占6%［2］。一般起病急骤，以剧烈头痛为重要首发症状，而老年人发生蛛网膜下腔出血后，由于其自身的生理特点、症状及体征不如青壮年人典型，其发病原因也主要是由于高血压。
老年人因年龄的增长，机体功能退化，对病变刺激的敏感度下降，因而其SAH临床表现与青壮年的不尽相同，其病因以脑动脉硬化、高血压病为主，老年人均有不同程度的脑动脉硬化，可形成梭形动脉瘤，在高血压的基础上，遇到一定诱因的作用下，血管或动脉瘤破裂而出血。
老年人发病诱因不显著，在活动中发病的54 例中，异于平常活动的因素如生气、用力仅占15%。起病多缓慢，急性起病者占35.6%，部分人（25%）发病时间不详。大部分老年人患有多种疾病，就诊时易误诊，而老年人SAH头痛程度较轻，剧烈头痛仅占23.1%。大部分SAH患者感后枕、头顶、双颞侧隐痛或胀痛，其原因在于老年人脑动脉硬化、脑萎缩，反应能力低下，SAH时颅内压升高不明显。
精神异常及意识障碍较突出，与老年人代偿能力差，侧支循环减少，脑供血不足，脑细胞耐受缺氧能力差，易发生全脑功能障碍有关。精神异常以反应迟钝、情感淡漠为主。部分患者以癫痫为首发症状，大发作较局限性发作多见，大发作与动脉瘤破裂有关，出现癫痫症状者预后较差。
脑膜刺激征不明显，脑膜刺激征是SAH的特征之一，而老年人并不明显，可能是与出血速度相对缓慢，出血量少，老年人疼痛阈高，对出血刺激不敏感有关。临床医生尤其是非专科医生，常常忽视了细致的体检而误诊。
老年人SAH常合并心脏损害，心电图多表现为心率改变、T波改变、Q-T间期延长、早搏、明显U波，考虑与机械性刺激、植物神经功能障碍、儿茶酚胺分泌增多、颅内压高有关。由于心电图的改变，导致只注重心脏病而忽视了SAH的诊断。CT是老年人SAH急性期首选的检查手段，但因受出血部位、出血量及出血时间的影响，可出现结果阴性，有10%~15%的SAH患者CT检查可以正常。老年人SAH，由于出血速度慢、出血量少，尤其在发病早期血管破裂前少量渗血，所以CT检查可以正常［3］。有6例CT检查正常者进行腰穿脑脊液检查发现脑脊液为均匀血性，确诊为SAH，因此不要过分依赖CT检查，对疑有SAH可能的患者应尽早进行腰穿脑脊液检查以明确诊断。
我们收治的30例老年人SAH病例有12例发生误诊,其中椎基底动脉供血不足4例，颈椎病3例,晕厥3例,高血压脑病1例,自主神经功能紊乱1例。非老年组仅3例误诊为颈椎病。
综上所述 ，我们认为老年人SAH患者首发症状复杂，极不典型，诊断较难。如果出血量少、患者烦躁，有精神症状以及就诊时间较晚容易误诊。应注意细微的临床变化，重视询问病史，尤其在冬季，遇到老年患者出现意识障碍，不典型头痛、突发精神异常、眩晕、呕吐、偏瘫失语、视力异常、抽搐等均要想到 SAH的可能，应尽早进行神经系统查体及头颅CT和腰穿脑脊液检查，以提高早期确诊率和治愈率。
【参考文献】
1 李铁林，刘亚杰.蛛网膜下腔出血患者诊断与治疗中应注意的若干问题.中华医学杂志，2003,83（1）：3-5.
2 吕正文，吴承运.蛛网膜下腔出血.国外医学：脑血管疾病分册，2002,10（5）:329-334.
3 王新德.神经病学.北京:人民军医出版社，2002，89.
作者单位：山东滨州，滨州市人民医院神经内科