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【摘要】 目的 探讨冠心病患者无症状心肌缺血发生规律和临床特点。方法 应用24 h动态心电图对诊断明确的冠心病患者进行观察。结果 A组比B组的收缩压与舒张压均升高，但B组比A组的室早数目提高。结论 无痛性心肌缺血应得到重视，对于老年人和可疑冠心病患者，动态心电图可作为初筛的检查方法。动态心电图和动态血压同时监测能够观察到血压变化与心肌缺血、心律失常之间的关系，为临床提供可靠的诊断和治疗依据，尤其是对高血压患者及时治疗具有重要意义
【关键词】 动态心电图；无痛性；心肌缺血
动态心电图和动态血压同时监测能够观察到血压变化与心肌缺血、心律失常之间的关系，为临床提供可靠的诊断和治疗依据，尤其是对高血压患者及时治疗具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 82例同时行动态血压及动态心电图的患者，符合以下条件入选：诊断为高血压和（或）冠心病，监测时无心绞痛症状发作，排除心肌梗死史及起搏器、房颤、严重心衰。共有74例符合以上标准。高血压 44例，冠心病30例。其中高血压合并冠心病13例，5例合并糖尿病。动态心电图中符合缺血型ST段下移标准的归入A组，共24例，无ST段偏移的归入B组，共50例。比较两组间的血压改变及室性心律失常、心率的变化。
1.2 监测方法 动态血压（90219型美国）设定白天6 am～10 pm，每30 min测一次，夜间10 pm～6 am，每60 min测一次，不少于21 h，取24 h、白天及夜间血压的各自均数。动态心电图（HP45945C美国）记录室性心律失常类型及室性早搏总数。
1.3 统计学分析 计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间用t检验，方差不齐用t′检验。计数资料行χ2检验。
2 结果
A组比B组24 h收缩压上升10.59%，白天上升9.72%，夜间上升13.95%；24 h舒张压上升11.12%，白天舒张压升高9.54%，夜间升高达17.45%，以上差异均有显著统计学意义（P＜0.01），见表1。表1 ST段压低患者的血压改变注：与B组比较， t检验（双尾），*P＜0.01
比较两组间的室性早搏及心率可发现，两组间的平均心率无改变（P>0.05），但B组较A组室早数目提高86.25%。见表2。表2 ST段压低患者24 h室早数目及心率变化注：与A组比较，t′检验，*P<0.01
对LOWN分级三级以上的室性心律失常分析，A组中多形及多源室早4例，短阵室速1例，成对室早2例，多源室早合并短阵室速1例，多源室早合并成对室早及短阵室速1例，以上共9例。B组见多源及多形室早4例，成对室早合并短阵室速1例，共5例。LOWN分级三级以上的心律失常在A组的发生率为37.5%，B组为10%（见表3），两组差异有统计学意义（P<0.05）。表3 LOWN三级以上的室性心律失常情况注：χ2检验，P<0.05
3 讨论
高血压患者90%以上发作性ST段压低均是无症状的，其24 h变化有明显特征，无症状心肌缺血发作的第一高峰时间在早晨6：00～12：00及下午，第二高峰时间是在下午17：00～19：00，在0：00～6：00夜间缺血发作最低，此节律变化与心率呈正相关，此时间段与严重室性心律失常的发生呈并行［1］。室性心律失常作为心脏事件的独立预后因子，与24 h血压变化明显相关，但这些高血压患者常有左室肥厚并存。显然，左室肥厚具有致心律失常作用，对冠心病患者，无论是运动试验还是动态心电图监测都能证明心肌缺血时有ST段压低发生，同样与严重室性心律失常及急性心脏事件有关。本试验显示由动态心电图发现的ST段压低的患者的动态血压指标是明显升高的，无论是白天还是夜间，收缩压和舒张压是升高的，且以夜间舒张压上升最明显，达17.45%。但A组的LOWN分级三级以上的室性心律失常见于37.5%的患者，远高于B组10%的发生率（P<0.05），这点说明缺血型ST段下移更多地导致警告性心律失常，提示ST段下移所面临的危险。通过应用动态心电图监测发现，无痛性心肌缺血明显高于有痛性心肌缺血，而无痛性心肌缺血发生次数多，患者容易发生心肌梗死。无痛性心肌缺血型ST段下移，可在心率加快时发生，也可在心动过缓时发生。大部分发作是在患者清醒时或轻微活动后，发作次数明显增加。原因是由于心率加快与冠脉舒缩的改变，以及活动后体内儿茶酚胺激素分泌增加，血小板凝集作用，心肌耗氧量增加有关。而心动过缓时发生，则系由于迷走神经张力过高，心跳减慢，心输出量下降，交感神经兴奋降低，周围血管扩张，回心血量减少，血流缓慢，冠状动脉供血不足而引起。当冠状动脉供氧不能满足心肌需氧时，可出现相应的临床和心电图表现［2］。动态心电图不仅可以监测心脏活动的节律，也可以用于检测短暂的ST段变化，弥补了常规心电图只能记录静息状态的心电波形而难以发现突发的、短暂的心肌缺血，提高了心肌缺血的检出率，尤其是提高了无症状心肌缺血的检出率，因此，动态心电图是临床上监测无症状心肌缺血的重要方法之一，对临床评估无症状心肌缺血的预后有重要的临床意义［3］。动态心电图对无痛性心肌缺血具有特异性和独特价值，是对无痛性心肌缺血最简单的无创性检测方法之一，是诊断日常活动引发的心肌缺血的唯一方法。无痛性心肌缺血是冠心病最常见表现，无痛性心肌缺血的发作直接可使心肌梗死和心源性猝死的发生率增加，是冠心病患者临床预后的独立因子。
【参考文献】
1 郭继鸿，张萍.动态心电图学.北京：人民卫生出版社，2003，630-632.
2 宋洪发，孟杰，沈启涛.心肌缺血的Holter监测分析.心电学杂志，1992，11（3）：157-158.
3 张兆国.心肌缺血的动态心电图检测.临床心电图学杂志，2003，12（1）：3-6.
作者单位：100082 北京，总参管理保障部中心门诊部