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【关键词】 痛风；踝关节痛；误诊；原因分析
痛风属于新陈代谢性疾病，是由于人体内嘌呤代谢紊乱，血中尿酸含量增高，并由此引起组织损伤的一组疾病。痛风可以发生在上、下肢各关节，但因为下肢关节尤其是第一跖趾关节承受力大，容易受累，而且此处局部温度低，故为最好发部位，其次为另外的跖趾关节和踝、膝、掌指、腕、肘等关节［1］。其中踝关节是痛风最易受累的大关节之一，近年来由于人民生活水平的不断提高，其发病率有日见增多的趋势。我院自2006至2009年共确诊踝关节痛风性关节炎17例，其中误诊7例，误诊率为41.2%。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共7例,男6例，女1例；年龄32～63岁，有明确发病诱因者4例（劳累2例，饮酒及外伤各1例），有痛风家族史1例。7例以踝关节疼痛就诊5例，以第一跖趾关节及其附近疼痛就诊者2例。以经相关检查符合参照美国风湿病协会1977年制订的标准诊断［2］：（1）急性关节炎发作一次以上，在1天内即达到发作高峰；（2）局限于个别关节；（3）整个关节呈暗红色；（4）第一跖趾关节肿痛；（5）单侧跗关节炎急性发作；（6）有痛风史；（7）高尿酸血症；（8）非对称性关节肿痛；（9）发作可自行停止。凡具备3条以上，并可除外继发性痛风者即可确诊。
1.2 误诊情况 误诊为风湿性关节炎2例，类风湿性关节炎2例，扭伤3例；误诊时间3周至14年，平均4.1年。
2 典型病例
患者，男，57岁。因右踝关节扭伤肿痛剧烈于2004年9月12日来门诊诊治，查右足踝关节红肿、压痛，值班医生考虑为踝关节扭伤合并感染，给予抗生素、镇痛剂治疗，2 d天后关节肿胀减轻但局部仍有疼痛、跛行，改用三七散外敷配合活血化瘀类中药口服进行治疗，症状消失。近两年时有疼痛均以慢性踝关节扭伤进行处理，疗效不甚理想。3个月前患者无任何诱因出现右踝关节红肿、疼痛，不能行走伴发热乏力，收入院诊治并完善相关检查。查血尿酸417 μmol/L，尿尿酸3 350 μmol/L。WBC计数不高，红细胞沉降率增快，类风湿因子（RF）阳性，右足X线见第一跖趾关节间隙变窄，第一趾骨轻微骨质破坏，追问病史，每次发病均与饱餐或过量饮酒有关，查体见耳壳处黄白色米粒状结节，取样见尿酸盐结晶，方确诊原发性痛风合并类风湿性关节炎（RA）。用秋水仙碱配合抗风湿治疗，症状迅速控制。维持治疗2年，追踪观察无复发。
3 讨论
3.1 对痛风性关节炎缺乏认识 近年来随着人们生活水平提高、饮食结构的改变、人均寿命的延长，患病率也明显升高，由1983年前的0.8%，上升至1988年的0.18%［3］。尤其老年痛风成为较常见的疾病之一。痛风性关节炎常因饮酒、外伤、感染等诱发，初发时多为单关节，最常累及第一跖趾关节，关节红肿热痛。本组有2例均有上述特点，但临床医师对这些特点缺乏认识，只考虑有踝关节扭伤病史，而未行血、尿尿酸检查。
3.2 对病史缺乏细致的了解和分析 本组有5例病史都在1年以上，其间曾多次就诊，医生均未详细了解病史，只简单地认为是踝关节慢性损伤或是风湿类疼痛症。在服用一般止痛药物与糖皮质激素能缓解症状的情况下，往往对诊断不再质疑。上例患者初次以急性扭伤就诊时，仅考虑合并有感染性疾病，抗炎治疗症状消失与痛风病程自限性在时间上的重叠又造成“临床治愈”的假象。
3.3 临床表现不典型 本组有6例首发关节不是第一跖趾关节，3例无明显诱因， 3例无关节腔积液，5例无皮下结节，均无肾结石或肾病变，这些都在一定程度上影响了临床医师对痛风的考虑。病情不典型，以及因痛风伴发病或并发症突出掩盖了潜在的痛风，致使误（漏）诊屡见不鲜。
3.4 对X线检查的特征了解不够 本组有4例病史在3年以上，因未了解痛风性关节炎的X线特征，一直未行关节X线检查，3例虽行关节X线检查，X线显示关节面腐蚀，关节间隙狭窄，骨质破坏和关节强直，就简单的诊断为风湿或类风湿性关节炎。这些X线特征虽然与痛风性关节炎穿凿样损害有区别，但是痛风性关节炎在不同的关节及不同时期也会有不同改变，而致误诊。
3.5 对血、尿尿酸的诊断意义了解不够 本组7例中有5例在确诊前未查过血、尿尿酸；另2例查过3次均正常。由于本病病程长，发病年龄偏大，合并其他疾病较多，仅凭1～2次阴性或阳性检查结果就否定了本病的诊断或肯定了与痛风相似的其他疾病的诊断是错误的观点。因急性发作时肾上腺皮质激素分泌增多，尿酸代谢加强，或利尿作用加强，血尿酸可暂时正常［4］，或急性发作早期正常［5］。
3.6 忽略了必要的实验室检查 主要是血尿酸的化验，关节腔内滑囊液的检查，痛风结节活检等。
总之，提高对痛风的认识，详细询问病史，认真体检，是防止误诊的关键。通过本文误诊教训分析，临床医生要提高对痛风的认识，对踝关节疼痛及其他关节肿痛患者要详细询问病史，认真进行体检及进行血尿酸及痛风结节、尿酸盐结晶检查，并提高对痛风性关节炎特征的认识。在此类疾病的早期给予有效的治疗，长期给予医疗监护，防止或减少此病对有关脏器的损害，避免严重病残。早期诊断与治疗有利于疾病的预后。
【参考文献】
1 周中浩，张燕.慢性痛风性关节炎的X线诊断和鉴别诊断.中华现代影像学杂志，2006，3（3）：249-250.
2 Wallace SL，Robinson H，Masi AT，et al.Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gouty.In:Klippel JH，editors.Primer on the Rheumatic Diseases.Atlanta: Arthritis Foundation，2001，637.
3 华鸿宝，吴正松.对老年人原发性痛风的认识.中华老年医学杂志，1992，11（4）：201.
4 高淦.痛风及高尿酸血症.见：陈灏珠，主编.实用内科学，第10版.北京：人民卫生出版社，1997，891-897.
5 金纪永.痛风性关节炎34例分析.浙江医学，1994，16（1）：44.
（本文编辑：乔 雨）
作者单位：518001 广东，深圳平乐骨伤科医院