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【摘要】 目的 根据高频彩色超声波检查复杂性肛瘘的声像学特点，做术前定位分析，用瘘管切除缝合术治疗复杂肛瘘的临床研究。方法 用高频彩色超声波做术前检查肛瘘73例，并与常规专科检查结果及切开挂线自行愈合时间相比较，作肛瘘瘘管切除缝合术的疗效和可行性分析。结果 依据肛周高频彩超术前检查肛瘘声像图的表现，肛瘘周围区域未测及血流信号，扫查肛瘘瘘管及支管的数目及瘘口位置，为手术切除肛瘘瘘管，做一期缝合术，缩短手术后恢复时间，提高疗效创造条件。结论 依据肛周高频彩超用于肛瘘的术前检查定位，同时显示肛瘘的位置、形态、保存图像等方面的优点，为肛瘘瘘管切除缝合手术的成功疗效提供客观依据。
【关键词】 复杂肛瘘；高频彩超；切除缝合；治疗效果
Clinical research on fistula resection and suture operation with color ultrasonic intervention for complicated anal fistula
LI Chang-tang，ZHAO Qing-xiang.Department of Anorectal Surgery,Shanghai Ren’ai Hospital,Shanghai 200235,China
［Abstract］ Objective According to the high frequency color ultrasonic inspection for complex anal fistula,do location before treatment and fistula resection and suture operation.Methods Using high-frequency ultrasound do color preoperative examination for 73 cases compared with normal examination results，and hanged line healing time，the suture and fistula canal resection in feasibility was analyzed.Results According to the high frequency color Doppler ultrasound in perianal preoperative examination materials，canal and around area of the canal scanning blood sign,fistula canal and the number of tubes and fistula position for surgical resection were done，shortened the time and improved the recovery after surgery in curative effect.Conclusion According to the high frequency color Doppler ultrasound in preoperative examination positioning，also showing the canal，and saving the image，for the surgical resection of the fistula canal successfully provides an objective basis for curative effect.
［Key words］ complex rectal fistula;high-frequency color ultrasonic;resection and suture;therapeutic effect
肛瘘又称肛门直肠瘘，是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。经久不愈或间歇性反复发作而引发复杂性肛瘘。复杂性肛瘘中高位肛瘘手术方法繁多，对治疗复杂性肛瘘的疗效问题观点不同。如术前诊断不细致及术中或术后等处理不当，可引起肛门失禁、出血、复发等各种并发症。我院近8年来采用高频彩超做术前检查介入下行肛瘘瘘管切除缝合术，治疗73例复杂性肛瘘，其中包括5例高位复杂性肛瘘、35例马蹄形肛瘘、33例多外口（2～4个）非马蹄形肛瘘，全部治愈，随访两年均无复发。治疗效果满意，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组73例，男47例，女26例。年龄最小17岁，最大72岁，以24～45岁居多，共62例，占85%；其中包括5例高位复杂性肛瘘、35例马蹄形肛瘘、33例多外口（2～4个）非马蹄形肛瘘；病程最短5个月，最长31年；合并痔29例（40%），合并肛裂54例（74%）。本组病例均为非急性感染性肛瘘。
1.2 诊断标准 参照1975年全国肛肠协作组河北衡水会议肛瘘诊断标准进行分类，可分为以下三种：（1）低位复杂性肛瘘：内口在齿状线处，管道在外括约肌深层以下，并有支管和管腔。外口和管道有两个或两个以上。包括多发性肛瘘和无高位内口的高位空腔。本组33例，占45％。（2）高位复杂性肛瘘：有两个以上管道或支管和空腔，其主管道通过外括约肌深层或穿过直肠环，有一个或两个以上内口，内口在直肠环以上者本组5例，占7％。（3）马蹄形肛瘘：瘘管环形，外口在肛门部两侧，内口多在截石位6点或12点处。又有前位、后位、前后位马蹄形肛瘘之分。本组35例，占48％。
1.3 治疗方法
1.3.1 病例选择 本组病例均为非急性感染性肛瘘。
1.3.2 术前准备 术前流质饮食1天，手术当天肛门清洁灌肠（常规用“辉力”磷酸钠灌肠剂118 ml），根据高频彩超介入下做术前检查。方法是取左侧卧位，下肢屈髋屈膝。探头加安全套，套内外涂耦合剂。使用高频探头，先以肛周正常部位扫查，再集中显示肛瘘周围皮下组织层，确定部位及距皮肤、肛管壁的距离，同时观察肛瘘的解剖部位、形态范围及扩展方向、瘘管的数目、内口的位置和数量等。同时观察病变周围的血液供应情况。超声图像显示多表现为低回声的条索状团块，边缘比较清晰。有时亦呈强回声和低回声混合型团块，边缘及蜂窝状结构同样比较清晰。长时间反复溢液的肛瘘，多有瘘管纤维组织增生而形成管壁；上述低回声团块或混合型团块通过内括约肌中的缺损与肛门相通，该缺损亦位于齿线上，即肛瘘的内口所在。病变区域未测及明显血流信号病灶与皮肤或黏膜间有一条或数条管状低回声区相连，在开口处可以发现分泌物。探查肛瘘瘘管的走向、形态、位置、深浅、长短以及与肛管直肠、肛门括约肌之间的关系、有无支管等，并按手术截石位的时针方向做好标记和记录；并将肛瘘的声像图打印出保存对照［1，2］。对比传统的术前探针和亚甲蓝染色检查以及图像，会更加简单和无损伤痛苦等不适。
1.3.3 手术 采用骶管阻滞麻醉（必要时，在肛周做浸润性麻醉），使肛门括约肌松弛。取膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾。用圆头银制探针依据彩超检查记录，从肛瘘外口沿瘘管走行方向探查内口。另手示指伸入肛门内指诊配合，寻找内口后穿出，确定齿线位置，分辨高低位肛瘘。对低位肛瘘，则直接用刀片沿着探针将皮肤划开，将肛瘘瘘管和支管以及瘢痕组织切除，修整创口两侧创缘，使创口成“V”字形，便于创面的缝合，电凝创面彻底止血。然后，常规用“双氧水-碘伏-生理盐水”清洗创面，用无菌干纱布粘干，查无出血及渗液后，用进口缝线间断全层褥式缝合。然后，肛门口创缘处放入大小适当的凡士林油纱，用无菌干纱布压迫，“T”字带固定包扎。若系老年患者或者腿脚活动不方便的患者，常规给予留置导尿后，返回病房。对个别高位者，可采取内口用进口可吸收缝线荷包缝合关闭，瘘管用间断分层缝合，不留死腔，皮肤间断缝合。
1.3.4 术后处理 （1）饮食控制：麻醉过后，常规给予少量流质饮食3 d，控制排便，3 d后给予半流质适量饮食，以减少排便次数为准。（2）消炎止血补液治疗：适当应用有效的抗生素，如青霉素或头孢菌素、甲硝唑等，适量的酚磺乙胺、氨甲苯酸等，同时要补充生理需要量的液体，包括水电解质及能量等。（3）术后换药：以保持创面干洁为原则，间断地进行外科常规换药，尤其是排便后更要保持清洁，对高位肛瘘术后可适当地使用理疗仪（红外线照射），进行局部理疗，以助创面的愈合。（4）术后镇痛：本组手术后基本无剧烈疼痛，术后口服双氯芬酸钾50 mg 1～2次即可。
1.4 疗效标准 Ⅰ期愈合：症状消失，瘘管创面完全愈合，无明显瘢痕。Ⅱ期愈合：瘘管创面愈合，有瘢痕形成。无效：经过手术后肛瘘创面未愈合，或者有化脓性反应，需要进行二次手术。
2 结果
本组Ⅰ期愈合者69例，占94.5％。Ⅱ期愈合者4例，占5.5％。总有效率100％。疗程最长28 d，最短10 d，术后愈合平均15.5 d。
术后并发症：本组患者均无术后剧烈疼痛、尿潴留、肛门失禁、移位、明显畸形、肛门狭窄、直肠黏膜外翻、盆腔继发感染等后遗症。
本组有一例患者，因患有左下肢骨肉瘤，截肢后安装了假肢，反复发作肛瘘；经手术后，因假肢压迫创面，导致创面磨损，引起局部感染，而延期愈合，时间达28 d。
3 讨论
肛瘘手术，关键在于准确找到内口，如能在肛隐窝处发现内口，治疗效果较好。本法术前通过高频彩超声像扫描检查，能够清楚地观察和准确地判断肛瘘瘘管位置及走向、支管个数及分布及与肛管直肠壁和括约肌的关系，对肛瘘进行准确的、最简捷可靠的诊断。但是，需要临床医生与彩超影像师的系统沟通，才能完善术前操作过程，为手术成功做准备。
本法将肛瘘瘘管切除缝合术与传统切开引流及挂线切开疗法相比较，具有方法简便，术后疼痛轻微，住院时间短，预后良好，不易复发等优点。但是，手术要获得成功，首先要临床医师与彩超影像师密切配合，正确寻找内口及其分支。其内口寻找常用方法如下：（1）根据Salmon’s Law来初步定位，从肛门中央画一横线，若肛瘘外口在此线前方，且距离肛门缘 3 cm以内，则瘘管常呈直线走向肛管，内口位于外口的相应位置；若外口在横线后方，瘘管常呈弯形，且内口多在肛管后正中位，于膀胱截石位肛隐窝6点钟位［3，4］。（2）指检：用手指从肛门外口硬条索结逐渐摸下去，直到肛门内终端触及硬结凹陷处，是内口所在部位。初步确定内口后，再从内口向肠黏膜触摸是否分支。另外，还要检查肛门括约肌功能，触及内口附近是否纤维硬化。（3）高频彩超检查：方法见术前准备。（4）探针检查：探针检查目的是查清瘘管走向，以及内口部位。先从外口顺瘘管走向探入，另示指伸入肛门触及探针末端，探针顺其管道从内口探出。如果管道弯曲过度或有分支不易探通，根据彩超声像记录，于手术中边切边探查。不能粗暴盲目乱穿，以防形成假道而失败。
防止大便失禁，关键在于处理肛门直肠环。对于括约肌控制排便有长期争论，大多数学者认为切断肛门括约肌会引起肛门不完全失禁，故多采用切开挂线疗法治疗高位及复杂性肛瘘，患者痛苦大，疗程长而易复发。由于肛门括约肌是一个由顶襻、中襻、底襻组成的“三襻系统”。顶襻是由外括约肌深部和耻骨直肠肌融合成的环襻状结构，绕过直肠颈上部的后面，向前止于耻骨联合，由痔下神经支配，起到关闭直肠颈作用，不属于肛提肌的组成部分，是独立的单括约肌。中间襻及底襻由外括约肌浅部及皮下部构成。肛门自控可由单襻肌收缩来维持。三襻中任何一个襻受损，都不会引起肛门失禁［4］。
笔者认为，对高位肛瘘瘘管切开术时，术前高频彩超检查肛瘘内口附近及肛门括约肌部分纤维化，才可以作切开术，不会引起肛门失禁。其原理是高位肛瘘由于反复发作，长期炎症刺激，可引起肛门内口附近括约肌周围产生炎性反应，而使局部纤维化，将肌端黏连固定，故此括约肌切断后，由于获得了与周围组织附着固定支点，不会引起排便失禁。
手术后创面处理简单。对于高位或复杂性肛瘘手术时尽量保留正常皮肤，能减少瘢痕组织，创面要呈底小口大的“V”字形创面，引流通畅，便于组织由基底部向上生长。因此，传统的切开引流或挂线，术后正确换药是肛瘘手术成功关键之一。在每次换药时，药棉要嵌入创面底部，让其肉芽逐渐生长愈合，避免空腔形成，影响创面愈合，相对延长了住院时间，患者非常痛苦。而切除缝合术时注意不留死腔，术后要保持肛周干洁，可适当做一些红外线照射理疗，操作简单，避免了冗长的换药时间，明显缩短了手术后住院时间及康复时间，患者容易接受。
【参考文献】
1 杨光，赵跃华.直肠腔内超声法在高位肛瘘诊断中的应用.中国肛肠病杂志，2002，22（5）：35.
2 张青萍，李泉水.现代超声显像鉴别诊断学.南昌：江西科学技术出版社，1999，4.
3 胡伯虎，李宁汉.实用痔瘘学.北京：科学技术文献出版社，2000，251-253.
4 赵宝明，张书信.大肠肛门病学.上海：第二军医大学出版社，2004，553-560.
（本文编辑：杨 熠）
作者单位：200235 上海，上海仁爱医院肛肠外科（△彩超室）