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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2009年第7卷第4期

岛叶梗死致吞咽困难1例

来源:《中华现代临床医学杂志》
摘要:【关键词】岛叶梗死吞咽困难脑卒中吞咽障碍(dysphagia)是脑卒中患者的一个常见症状,吞咽困难容易导致不良预后,如吸入性肺炎、脱水、营养不良等并发症甚至死亡等,其中误吸是发生肺炎最危险的因素,其显著增加脑卒中的病死率。对于脑卒中患者入院之后,我们需要明白哪些部位的梗死易致吞咽困难,而哪些部位的梗......

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【关键词】  岛叶梗死 吞咽困难 脑卒中

    吞咽障碍(dysphagia)是脑卒中患者的一个常见症状,吞咽困难容易导致不良预后,如吸入性肺炎、脱水、营养不良等并发症甚至死亡等,其中误吸是发生肺炎最危险的因素,其显著增加脑卒中的病死率。对于脑卒中患者入院之后,我们需要明白哪些部位的梗死易致吞咽困难,而哪些部位的梗死可能致吞咽困难,从而早期给予吞咽困难的筛选、评价、治疗这三项工作。

    1  病历摘要

    患者男,53岁,右利手。因“突发言语不利伴吞咽困难5 h”收住我科。既往有高血压病史5年。入院查体:生命体征平稳,神志清,运动性失语,查体合作,双眼球左右活动尚可,无眼震,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5 mm,对光反射灵敏,右侧疼痛刺激肢体活动较左侧少,腱反射对称存在。右侧巴氏征(+),颈软,克氏征(-)。入院头颅CT大致正常。急查头颅磁共振弥散加权成像,发现左侧岛叶异常信号,为本次发病责任病灶,符合急性岛叶梗死。血液常规、尿液常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血系列、血糖检测大致正常。临床诊断为:左侧岛叶梗死。入院后吞咽评估后立即予留置胃管,入院第3天经电视透视检查(videofluoroscopy,VF)明确诊断吞咽困难,主要是咽提肌功能异常;明确诊断后予吞咽言语康复治疗,主要予训练口腔肌肉运动、冰刺激训练咽部肌肉,吞咽言语诊治仪进行电刺激等;如此训练2周后患者可经口进半流质饮食及固体食物,饮水仍有明显呛咳;训练3周后患者可撤除胃管。

    2  讨论

    岛叶(insula) 是大脑半球的五大脑叶之一,又称第5 脑叶,属于边缘系统的一部分。岛叶隐居于大脑外侧沟深方,岛叶皮层覆盖着大脑深部的灰质包括基底节、外囊和屏状核等;故与周围大脑灰质有广泛的解剖学联系,此外与丘脑、边缘叶和嗅脑皮层也有解剖学联系,故岛叶病损时会出现多种多样的临床综合征。文献报道[1]岛叶梗死主要表现有:(1)躯体感觉障碍,短暂性假丘脑感觉综合征,见于后岛叶梗死;(2)味觉障碍,见于左侧后岛叶梗死;(3)前庭样综合征,如眩晕、步态不稳、倾倒,但无眼震等(后岛叶梗死),闭目难立征(+) ;(4)心血管异常:高血压发作(见于右侧后岛叶梗死)、心率减慢、猝死; (5)语言障碍,如失语(见于左侧后岛叶梗死) 和构音困难;(6)性格、情绪的改变,如缄默等;(7)其他:自体认识不能、吞咽困难、感觉忽略等。本例患者语言障碍、为岛叶梗死的常见表现,但吞咽困难却是不常见的一种。

    通常认为卒中后出现吞咽困难是由于损伤了脑干或双侧皮质延髓束[2]。但也有文献报道单侧核上性损伤也可导致吞咽困难[3]。而且有越来越多单侧半球损伤之后出现吞咽困难的文献报道。有关这方面的内容,目前还没有标准的医学和神经科学方面的教科书可供参考[2]。近来研究证实岛叶很可能是吞咽困难的关键部位,在研究中显示岛叶处极普通的损害亦可导致吞咽困难;然而,专门的结构阐述具体的部位是如何导致吞咽困难还不甚明确[4]。岛叶可能是一重要的联系皮质,联系吞咽过程的关键部位,如:皮质、皮质下和脑干等重要部位;岛叶与吞咽相关联(尤其是前部岛叶),通过其内在的特性对某些结构能够有一定的营养作用,如口腔肌肉的相互协调,味觉,以及自发的功能等;我们猜测前岛叶为吞咽的重要皮质底物,尤其是前岛叶能够激活口腔内、咽部的吞咽活动力[5]。初级与辅助运动皮质、丘脑腹后内侧核及孤束核间的联系都是吞咽有关的主要中枢。

【参考文献】
  1 Krolak2Salmon P,Hénaff MA,Isnard J,et al.An attention modulated re2 sponse to disgust in human ventral anterior insula.Ann Neurol,2003,53(4):446.

2 Gordon C,Hewer RL,Wade DT.Dysphagia in acute stoke.J Bri Med,1987,295:411-414.

3 Chee MWL,Tan CB,Tjia HT.Persistent mutism and dysphagia of acute onset due to bilateral internal capsule infarction.Ann Acad Med Singapore,1990,19:393-395.

4 Daniels SK,Foundas AL,Iglesia GC,et al. Lesion site in unilateral stroke patients with dysphagia.J Stroke Cerebrovas Dis,1996,6:30-34.

5 Logemann JA,Pauloski BR,Colangelo L,et al.Effects of sour bolus on oropharyngeal swallowing measures in patients with neurogenic dysphagia.J Speech Hearing Res,1995,38:556-563.


作者单位:100027 北京,武警北京总队第二医院神经内科(△首都医科大学附属宣武医院神经康复科硕士研究生)

作者: 2009-8-24
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