急性肺栓塞2例

【关键词】  急性肺栓塞 治疗

    1  病例介绍

    例1，患者，女，41岁。因“突发持续性胸痛24 h，加重伴气短5 h”入院。其胸痛程度较重，呻吟不止，全身大汗，曾肌注杜冷丁不缓解。既往18天前因胸椎骨折需要术后长期卧床。查体：T 37.2 ℃，P 102次/min，R 27次/min，BP 112/74 mm Hg。急性痛苦面容，面色苍白大汗。双肺呼吸音粗。心率102次/min，律整，P2亢进，测双下肢大腿周径正常。辅助检查：ECG示窦性心动过速，V1~V3 T波倒置，SIT Ⅲ。肺螺旋CT：右肺下叶内，外侧段各见一楔状高密度影，基底面紧贴于肺表面，尖端指向肺门侧。双侧胸腔少量积液。双下肢深静脉彩超及心彩正常。血常规、尿常规、肝功能、心肌五酶、肌钙蛋白、空腹血糖、肾功能、电解质正常。入院后初步诊断：急性肺栓塞。给予尿激酶190万u溶栓治疗（12 h方案）。患者胸痛逐渐减轻一般状态改善。监测APTT至正常高值的1．5~2．5倍即开始规范化的肝素治疗，应用普通肝素、低分子肝素抗凝治疗12天，接着应用华法林序贯治疗约6个月，监测INR 2．0~3．0。其他治疗措施包括吸氧、监护、防治感染、止痛等。患者住院38天后康复出院，随访至今体力活动能力同前。

    例2，男，47岁。因“突发右胸痛、气短26 h”入院。既往3个月前右小腿砸伤后骨折未采取有效治疗措施后致骨不连，3天前行右小腿切开复位、植骨、外固定架固定术。查体：T 36.5 ℃，P 120次/min,R 25次/min,BP 130/80 mm Hg。呼吸促，端坐体位，双肺无啰音，心率120次/min，律整，无杂音，双下肢无水肿。辅助检查：ECG示窦性心动过速，肺螺旋CT：右肺下叶见一三角形尖朝内、底朝外之软组织样密度影，其外围呈新月形位于胸膜下。其余辅助检查正常。初步诊断：右肺下叶肺栓塞。给予监护、吸氧、应用低分子肝素、华法林抗凝等。病情迅速好转，出院时完全康复。

    2  讨论

    急性肺栓塞主要包括肺血栓栓塞症（PTE），PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。其发病率高、病死率高。临床表现复杂、隐匿、缺乏特异性，对PTE漏诊率高，误诊率高。确诊手段依赖：（1）肺通气／灌注显像。（2）CT肺动脉造影。（3）核磁共振肺动脉造影。（4）肺动脉造影。以上检查手段在三甲级医院较为普及，而在基层医院却非常匮乏。笔者所在地区几家医院无上述任何一种检查手段。我们仅能根据患者发病的危险因素，出现不明原因气短、胸痛、休克等，单侧肢体水肿，结合X线胸片、肺CT、ECG、UCG等基本检查资料，疑诊或高度疑诊PTE。PTE诊断程序包括疑诊、确 诊、求因三个步骤，这就使PTE在基层医院确诊成为难题，面临PTE我们诊断风险加大。为规避风险，笔者认为：（1）提高医务人员对PTE的诊断能力。（2）加强政府对基层医院卫生资源设备的投入。PTE的主要治疗措施：溶栓加抗凝。但溶栓治疗以确定PTE诊断为前提［1］。但如果在基层医院遇见有血流动力学紊乱对生命构成威胁，大面积PTE在溶栓治疗的问题上该如何应对（或者说不溶栓就有可能死亡）。笔者认为应该尊重患者的生命权，尽早溶栓治疗，不要犹豫不决，丧失治疗时机。但需要征得家属知情同意，交代溶栓治疗的风险并发症，并在溶栓知情同意书上签字。而抗凝治疗则相对较为安全，可广泛应用于疑诊或高度疑诊PTE病例。尤其低分子肝素，具有无需监测APTT时间，不导致血小板减少，生物利用度高，半衰期长，使用方便等优点。

    PTE对于基层医院医务人员来讲是具有挑战性疾病。医务人员需认真学习、深刻了解、全面掌握该病。在PTE诊断治疗上需权衡利弊，辨证地看问题。在患者受益的同时，规避医疗风险，减少医疗争议。

【参考文献】
  1 康健，王辰.肺血栓栓塞症.中国实用内科杂志，2006，26（19）：1457-1467.

作者单位：136100 吉林，公主岭阳光医院