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【关键词】 胎盘早剥 误诊
1 病历摘要
患者，28岁，孕1产0，下腹胀痛2 h，于2006年8月25日19时30分入院。末次月经2005年12月3日，预产期2006年8月10日。停经40余天有早孕反应，停经4个月余自觉胎动。孕34周时产检，超声提示为“臀位，脐带绕颈1周”，未做任何处理。入院前一周自觉胎动增多。入院体格检查：T 36.9 ℃，P 80次/min，BP 120/80 mm Hg。心肺无异常，肝脾肋下未触及肿大。宫高35 cm，腹围90 cm，胎方位ROA，胎音140次/min。内诊宫颈管消失40%，宫口未开，胎膜存，宫缩不规则，10 s/10~30 min，骨盆外测量正常，估计胎儿体重3 350 g。入院后胎心监护，Fisher评分9分。21时患者出现正规宫缩，30 s/2~3 min，胎心136次/min，22时查胎心140次/min，宫缩同前。因惧怕疼痛，患者及家属强烈要求剖宫产术。于23时在硬膜外麻下行子宫下段剖宫产术，术中见羊水Ⅲ度污染，以右枕后位娩出一重度窒息男婴，Apgar 1 min评分4分，经抢救后，Apgar 5 min评分8分，新生儿转儿科继续治疗。娩出胎儿后胎盘完整自娩子宫切口外，宫腔内约有300 g血凝块，宫体注射催产素20 ml，掏尽血凝块，检查子宫发现子宫底部两侧角有部分紫蓝色淤斑，子宫收缩尚可，常规缝合子宫，逐层关腹，术后做抗感染、对症治疗。住院6天，母子平安出院。
2 讨论
胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，起病急，进展快，处理不及时，可危及母婴生命，国内报道发生率为0.46%~2.1%［1］。胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明，其发病可能与以下因素有关，（1）血管病变：重度妊高征，慢性高血压及慢性肾脏疾病；（2）机械性因素：外伤，行外倒转术，脐带过短或脐带绕颈；（3）子宫静脉压突然升高：妊娠晚期或临产后孕产妇如长时间仰卧位，可能发生仰卧位综合征，此时由于巨大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，子宫静脉却淤血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床淤血或破裂，导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离。临床上分显性、隐性、混合性3种类型，典型病例比较容易诊断，相当部分的患者早期表现不典型，以隐性出血为主者，尤其胎盘位于后壁者，诊断困难，超声是诊断胎盘早剥的重要手段。及早发现，及时诊断，纠正休克并终止妊娠是治疗本病和防止凝血功能障碍，肾衰竭等并发症，抢救母婴生命的关键。
本例患者为隐性胎盘早剥，发病原因不明确，考虑与子宫静脉压升高有关，由于症状不典型未及时发现，所幸因患者及家属要求剖宫产，才避免了严重并发症的发生，否则后果不堪设想。分析本例漏诊原因：首先当班医师未能及时做超声检查，其次对胎盘早剥症状认识不足。因此，详细询问病史，全面产科检查，结合症状体征、超声及实验室检查是提高确诊率的前提。要注意识别早期胎盘早剥的一些征象，并与易混淆的诊断如早产、宫缩紧相鉴别，动态观察，反复检查，并重视病人的主诉，提高早期诊断率和降低围生儿病死率。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1996，126.
作者单位：437600 湖北，通山县人民医院