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【摘要】 目的 探讨抗结核药物对肝脏损害的临床特点。方法 对我院2008年7月至2009年3月门诊和住院收治的肝功能异常患者42例进行分析。结果 90.5%的患者肝脏损害发生在抗结核治疗开始后的1~8周，经保肝治疗后肝功能在7天~2个月内全部恢复正常。结论 提高抗结核药物对肝损害的认识，及时发现、诊断、治疗可以保证患者抗结核治疗的顺利进行。
【关键词】 结核；肝损害；抗结核药
结核病化疗的特点是多种药物联合使用和全程治疗，由于药物的联合长时间应用加大了药物的毒性，因此在治疗过程中常出现一些药物不良反应，其中以药物性肝损害比较常见。现就我院2008年7月至2009年3月门诊和住院收治的肝功能异常患者42例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例肝损害病例中，男23例，女19例，年龄19~75岁，平均35岁。治疗前检验肝功能正常，并能除外病毒性肝炎、酒精中毒性肝炎和免疫性肝损害。
1.2 化疗方案与药物剂量 42例均为初治肺结核，方案均为HRZE；药物剂量：INH 0.3 g/d，RFP 0.45 g/d，PZA 1.5 g/d，EMB 0.75 g/d。治疗同时加入一种保肝药物治疗，一旦出现肝功异常根据损害程度再加入一种保肝药物口服或静脉治疗，直至肝功能正常。
1.3 诊断依据 肝损害的标准为：在抗结核治疗中出现丙氨酸氨基转移酶或天门冬氨酸氨基转移酶高于正常值2倍以上，或血清总胆红素超过正常值2倍以上。同时患者要有应用抗结核药物治疗史，并且停药后肝损害有明显改善；可有肝炎症状和体征；血清学检查显示肝功能异常达到以上标准；可以除外其他原因引起的肝病，特别是病毒性肝炎。
1.4 观察指标 本组病例的主要观察指标是丙氨酸氨基转移酶（ALT，正常值0~40 u/L）和血清总胆红素（TBIL，正常值3.4~20.5 μmol/L）。治疗前常规进行肝功能检查，治疗开始后1周、2周、4周以后每月复查一次，发现肝功能异常者每周复查一次。期间如有乏力、厌食、恶心、呕吐、黄疸等症状随时查肝功能。
2 结果
2.1 肝功能检测结果 见表1。表1 肝功能检测（ALT）结果
42例中1例ALT和TBIL同时增高。本组42例肝功能异常病例中，10例停用PZA，2例停用RFP和PZA，11例全部停药。所有42例患者经保肝治疗后肝功能在7天~2个月内均全部恢复正常。其中停药的患者在肝功能正常后，根据药物的肝毒性大小逐一从新试用抗结核药，最后定制合理的治疗方案。其中13例将RFP改为对肝脏毒副作用相对较小的利福喷丁（RFT），8例停用PZA。并根据病情加用链霉素、氟喹诺酮类等其他抗结核药物治疗。余继续原方案抗结核治疗。
2.2 肝损害出现的时间 见表2。表2 肝损害出现时间从统计中看出37例肝功能异常发生在治疗后的8周内，占总数的90.5%。
2.3 肝功能异常与临床症状的关系 42例肝功能异常者中有25例患者出现不同程度的上腹不适、恶心、厌食、呕吐等消化道症状，1例出现皮疹。
3 讨论
3.1 联合用药原则 抗结核化疗联合用药是其基本原则，但联合用药，特别是HRZE联用，易引起药物性肝损害。轻者ALT一过性升高，重者为致命性的急性肝坏死并肝功能衰竭［1］。有学者报道其发生可逆性中度转氨酶升高的比例为15%~30%［2］。肝脏是药物转化、代谢的重要器官，药物代谢一方面受肝脏健康状态的限制，同时也受药物及其代谢产物的影响，因此肝损害极易发生在肝脏基础较差的各型病毒性肝炎(55.6%)、酗酒（19.5%）、营养不良(38.5%)和老年患者(28.7%)［3］。肝脏损害的发生机制［2］一般认为有两种：一是毒性反应；二是过敏反应，前者与药物剂量有关，可以预测，后者与剂量无关，难以预测。
3.2 有学者研究发现药物性肝损害大多发生在治疗后的1~8周［4］ 本组病例中肝损害出现在8周内的占88.1%，与文献报道相符。由此可见早期发现肝损害并给予及时的对症治疗，有利于保证抗结核治疗全部疗程的顺利完成。
3.3 抗结核药物所致肝损害的临床表现无特异性 有些患者可出现肝炎的典型表现，如恶心、厌油、乏力、黄疸、肝区疼痛、肝大；有些患者伴随皮疹、药物热等过敏反应；另有一些患者则全无症状，仅在常规检验肝功能时发现异常。本组病例中40.5%的患者无明显临床症状，所以定期复查肝功能非常重要。
3.4 抗结核治疗中出现肝损害后是否停药及停药指征 目前抗结核治疗中出现肝损害后是否停药及停药指征意见并不统一，停药有可能增加结核杆菌的耐药性，临床上轻度肝损害一般可不停抗结核药物，只要加强保肝治疗，严密监测肝功能指标。但需要指出的是转氨酶升高的程度与肝毒性反应的严重性之间尚无确切关系，轻微的肝损伤有可能是严重肝损伤的初期表现［5］。我院目前采用的停药指征是：(1)ALT持续升高，超过正常上限2倍时部分停药；超过正常上限3倍时全部停药；（2）肝功能异常伴有皮疹、发热等全身严重过敏反应者；（3）患者出现黄疸或多项肝功能指标异常。本组42例肝功能异常者中，大多为单项ALT升高，且通过保肝治疗肝功能可以恢复正常，最后更改治疗方案的只占19.05%。
总之，在抗结核治疗的过程中，要重视药物对肝脏的损害，在治疗的同时常规加用保肝药物可降低肝损害的发生率，保证患者抗结核治疗的顺利进行，从而提高结核病的治愈率，降低死亡率。
【参考文献】
1 秦雪良.抗结核药肝损害49例分析.临床肺科杂志，2006，11(5):677.
2 曾正国.现代实用结核病学.北京：科学技术文献出版社，2003，245.
3 李春香.抗结核药肝损害487例分析.中国医师杂志，2002，4(5):538.
4 张培元.应重视肝脏疾患时抗结核药物损害.中华结核和呼吸杂志，1998，21:643-644.
5 刘心，夏淑珍，姜振东.抗结核药致药物性肝损伤62例临床分析.中国实用医药，2008，3(7):109-110.
(本文编辑：江 宇)
作者单位：100006 北京市公安医院