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【摘要】 目的 总结对老年患者上消化道出血的临床治疗。方法 对我院31例老年患者上消化道出血进行药物和内镜下止血，同时补液、对症支持等治疗。结果 经积极对症治疗，患者恢复良好。结论 老年患者上消化道出血在治疗出血和原发病的同时，要积极治疗伴发病和并发症，防止因大出血发生休克，导致病情加重，同时降低病死率，提高老年人的生存质量。
【关键词】 老年人；上消化道出血；临床特点
上消化道出血是消化科常见急症之一，随着人类平均寿命的延长，临床上因消化性溃疡、胃癌、急性出血性胃炎等原因引起的老年患者上消化道出血有所增加。本文回顾性总结我院2006年1月至2008年12月收治的31例老年（70岁以上）上消化出血的病例，并对其病因及临床特点进行了分析和探讨，现报告如下。
1 临床资料
本组患者31例，其中男19例，女12例，年龄70～84岁，平均74.67岁。出血的判断以呕血和黑便为准［1］，一般每日出血量在5~10 ml，大便色不变，50～100 ml以上出现黑便。一般在400 ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1 h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400 ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1 200 ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2 000 ml以上。脉搏的改变是失血程度的重要指标。当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏增至100～120次/min以上，失血估计为800～1 600 ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1 600 ml以上。有些患者出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让患者坐位或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。本组患者31例有明显诱因的9例，其中6例为口服非甾体消炎药物引起，1例因情绪过分激动所致，因摔伤和进食不易消化食物分别引起1例，其余病因均叙述不清，31例患者均采用电子胃镜检查确诊，胃溃疡14例，其中镜下见胃角5例，胃窦9例，胃癌8例，出血性胃炎6例，返流性食管炎1例，十二指肠溃疡2例。
1.2 上消化道出血的治疗
1.2.1 迅速补充血容量 大出血后的患者血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入5%～10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为患者急性失血后血液浓缩，血液较黏稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态，因此主张先输液，或病情紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67 kPa（50 mm Hg）以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67～12 kPa（80～90 mm Hg）水平，血压能稳定则减慢输液速度。输入库存血较多时，每600 ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10 ml。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察患者的一般状况及生命体征变化，血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压>4 kPa（30 mm Hg）；肛温与皮温差从>3 ℃转为<1 ℃；尿量>30 ml/h。
1.2.2 止血
1.2.2.1 非食管静脉曲张出血的治疗 组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂。胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺H2受体拮抗剂有甲氰咪胍及雷尼替丁等，已在临床广泛应用。甲氰咪胍口服后小肠吸收快，1～2 h血浓度达高峰，抑酸分泌6 h。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次400 mg，每4～6 h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150 mg，早晚各一次。静脉滴入每次50 mg，每8 h一次。抑酸作用最强的新药是质子泵抑制剂洛赛克20 mg，口服每日一次。灌注去甲肾上腺素，去甲肾上腺素可刺激α-肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8 mg，加入冷生理盐水100～200 ml，经胃管灌注或口服，每30～60 min灌注一次，必要时可重复3～4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消化道出血时，亦可用该液反复灌肠3～4次止血。内镜下止血法：（1）内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：如孟氏液或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲肾上腺素可用8 mg加入等渗盐水20 ml使用，止血有效率80%。（2）高频电凝止血：电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝，使黏膜下层或肌层的血管凝缩，最后电凝出血血管。单极电凝比双极电凝效果好，首次止血率为88%，第2次应用止血率为94%。（3）局部注射血管收缩药或硬化剂：经内镜用稀浓度即1/10 000肾上腺素在出血灶周围黏膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烷基硫酸钠，使血管闭塞。有学者采用纯酒精做局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。（4）放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子，将出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。（5）动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：经选择性血管造影导管，向动脉内灌注垂体加压素，0.1～0.2 u/min连续20 min，仍出血不止时，浓度加大至0.4 u/min。止血后8～24 h减量。注入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。
1.2.2.2 食管静脉曲张出血的治疗-气囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67～5.33 kPa（35～40 mm Hg），使之足以克服门脉压。初压可维持12～24 h，以后每4～6 h放气一次，视出血活动程度，每次放气5～30 min，然后再注气，以防止黏膜受压过久发生缺血性坏死。另外要注意每1～2 h用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。止血24 h后，放气观察1～2天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。气囊填塞常见并发症有以下几项：气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。当患者有烦躁不安或气囊放置位置不当，食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。
1.2.2.3 消化性溃疡合并上消化道出血的治疗 洛赛克注射液40 mg静脉注射，每日1次。同时给予阿莫西林口服，每日2次，每次1 g，痢特灵每日3次，每次100 mg，同时给予补液、对症、支持等治疗。
2 讨论
上消化道出血是常见的消化系统疾病，以呕血及黑便为主要表现。引起上消化道出血较多见的疾病有消化性溃疡、胃食管静脉曲张、急性出血性胃炎、胃癌、应激性溃疡、食管贲门黏膜撕裂综合征等［1］。本组31例老年上消化道出血的病因，以消化性溃疡、胃癌、急性出血性胃炎为三大主因。有学者统计发现出血原因中肿瘤所致者占第一位,以胃癌常见,本组8例胃癌，占25.8%。本组以消化道溃疡出血为主,占45%。随着年龄增大,患者患病时精神易紧张，胃内压力增加，吸烟、饮酒、药物(例如长期服用水杨酸制剂和激素均使胃黏膜缺血),故胃溃疡在消化性溃疡中所占比例增高。本组大多数患者无明显诱因,有6例因服用非甾醇类药物而致上消化道出血,另外老年人情绪激动剧烈呕吐容易发生贲门黏膜撕裂,临床以呕血为主的患者，呕血量大，发病急，病情不易控制，老年上消化道出血的患者常需输血治疗，止血所需时间长。老年人是胃癌的高发人群，有时需要多次内镜检查，应予鉴别［2］。老年患者多患有心脑血管或肺部疾病，多有不同程度的心肺功能受损，胃镜检查有一定痛苦及潜在危险，一部分患者不愿意接受检查，病因不易查出，影响诊断和治疗，因此行胃镜检查过程时动作应轻柔，也应尽量缩短检查时间。消化性溃疡并出血是消化内科常见病，溃疡出血多数是溃疡底部潜行动脉脉管炎扩张形成假性动脉瘤破裂所致，少数是溃疡底部凸出的动脉直接受侵蚀造成。质子泵抑制剂广泛应用效果良好，但仍有部分出血难以控制，需外科手术治疗。目前急诊胃镜检查及内镜下直视止血治疗已临床应用，提高了治疗效果，降低了治疗费用及输血率，减少了外科手术率［3，4］。
3 小结
综上所述,我们认为70岁以上老年人消化道出血在发病机制、临床表现、内镜特点、并发症及预后表现有以下特征：（1）临床症状不典型；（2）病因以消化性溃疡为主，次之胃癌，老年人消化性溃疡愈合缓慢，而且易于复发，并发出血、穿孔、幽门梗阻及胃癌的发生率高，预后差；（3）伴随疾病多,增加处理难度；（4）老年人出血后常表现为血红蛋白值较低,血尿素氮值较高,住院天数较长,合并症较多，提示出血的程度较重，治疗时间长且预后差。老年人急性上消化道出血的特点是出血量大、出血时间长、难以止血，可能除与老年人血管硬化弹性差、病史长有关以外,还应考虑与老年人急性上消化道出血的病因中癌性病变占有较高比例有关；（5）对绝大多数患者仍应进行内镜检查以明确诊断，如发现近期出血征象，应首选内镜下止血，可明显降低急诊手术率。因此，对于老年急性上消化道出血患者，在治疗出血和原发病的同时要积极治疗合并症及并发症,防止因大出血发生休克导致病情加重，同时降低病死率,提高老年人的生存质量。
【参考文献】
1 侯华军，刘锦涛.内镜下消化性溃疡并出血的临床分析.中国内镜杂志，2005，11（11）：1180-1181.
2 孙亚军，杨铁成，吴显峰.外科手术后并发出血病因分析与治疗体会,局解手术学杂志，2005,14(2)：108.
3 袁晓英，向明确，常杭花，等.老年与中青年消化性溃疡的差异.中华消化杂志，2006，26：206-207.
4 王青春，王小冬，吴永伟.高龄上消化道出血患者25例临床分析.中国煤炭工业医学杂志，2004，7（8）：730.
(本文编辑：陆 华)
作者单位：848000 新疆，和田地区人民医院干部科