腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张

【摘要】  目的 探讨腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的临床价值。方法 对160例精索静脉曲张患者行腹腔镜精索静脉高位结扎术，并随访观察。结果 160例手术均获成功，手术时间为24～40 min，住院3～5天。随访6～12个月未见复发,精液质量显著提高。结论 腹腔镜精索静脉高位结扎术具有手术时间短、创伤小、术后恢复快、效果好、并发症少等优点，对双侧精索静脉曲张更具有价值。

【关键词】  精索静脉曲张；腹腔镜；结扎术

Laparoscopic high ligation of spermatic veins in treatment of varicocele

    MA Guang-xu，LI Wen-lin,XU Chong-wei,et al.Traditional Chinese Medicine Hospital of Rizhao，Rizhao 276800，China

    ［Abstract］  Objective  To investigate the clinical applications of laparoscopic high ligation of spermatic veins in treatment of varicocele.Methods  The clinical data of 160 cases underwent laparoscopic high ligation of spermatic veins were reviewed retrospectively.Results  The operations were successful in all the cases.The operating time ranged from 24 to 40 min；The mean postoperative hospitalization was 4 d(range，3~5 d).During the follow up of 6 to 12 months，there were no recurrence of varicocele,quality-improved sperm.Conclusion  Laparoscopic high ligation in varicocele has advantages of minimal invasiveness，safety，effective，quick rehabilitation and lower complication,especially for bilateral varicocele.

    ［Key words］  varicocele；laparoscopy；varicocelectomy

    精索静脉曲张(varicocele)是由于精索静脉蔓状伸展扩张、迂曲引起一系列临床症状的疾病，是临床常见病。随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜手术治疗精索静脉曲张已被广泛应用。我院于2005年6月至2008年6月应用腹腔镜行精索内静脉高位结扎术160例，效果满意。现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者160例，年龄14~45岁，平均24.6岁，左侧92例，占58％；双侧68例，占42％，均为中、重度。以睾丸坠胀不适就诊98例，占61％，以不育症就诊62例，占39％。诊断依靠体格检查及彩超检查：阴囊可触及或探及曲张的血管团，站立或屏气时加重，平卧及放松时明显减轻或消失；彩色多普勒检查示血管内径2.2～3.5 mm，平均2.8 mm，均有血液返流。62例不育患者术前常规做精液检查有精液异常。所有患者术前检查均排除继发性精索静脉曲张。

    1.2  手术方法  采用全麻或硬膜外麻醉，术前晚做肠道准备，术前留置导尿管。患者取20°头低脚高仰卧位，脐下做弧形切口约1 cm，布巾钳提拉切口，置入气腹针，建立CO2人工气腹，压力至15 mm Hg后拔出气腹针，穿刺10 mm Trocar，置30°腹腔镜，观察肠管有无损伤后直视下于双侧麦氏点分别穿入5 mm Trocar作为操作孔。于内环上方找到呈蓝黑色的精索静脉，距内环口2～3 cm处沿精索血管表面横形剪开侧腹膜2～3 cm，游离出精索血管约3 cm，分离出精索内动脉，置入10 cm 7号丝线，分别于两侧结扎精索内静脉，（若分离精索内动脉困难时7号丝线集束结扎精索内动静脉）,剪断或不剪断结扎线间的血管，探查无遗漏的精索静脉后结束手术。侧腹膜可不作处理，也可用1-0可吸收线作8字缝合。如为双侧病变同法处理对侧。

    2  结果

    160例手术均获得成功，手术时间24~40 min，平均35 min。术中基本无出血，术后平卧24 h，垫起阴囊，3～5天出院。术后睾丸坠痛不适2例，经抬高阴囊，对症处理后症状逐渐消失；出现皮下少量积气3例，2天后吸收，其余均无其他并发症。复查见曲张静脉明显减轻或消失。随访6～12个月，6个月后复查精液常规，62例不育症患者精液质量较术前显改善。术后无1例复发，未出现睾丸萎缩。

    3  讨论

    精索静脉曲张是泌尿外科的常见病，在正常男性人群为10％～15％ ，近1/3不育男性患有精索静脉曲张［1］。其引起不育主要原因是精索静脉扩张淤血，局部温度升高，造成精子发育成熟障碍。另外睾丸局部代谢产物的堆积、缺氧以及血内儿茶酚胺、皮质醇、前列腺素的浓度增加也是导致精液质量下降的原因：双侧睾丸的静脉系统间有丰富的吻合支，也会使健侧的睾丸生精功能受到影响，从而影响精子的产生和精液质量。

    精索静脉曲张伴不育症或有明显症状者均为手术治疗的指征。合并不育症患者(尤其是双侧),术后精子质量可明显改善，其配偶受孕率上升［2］。传统方法为开放手术，主要有经腹股沟径路和经腹膜后径路，腹腔镜精索静脉高位结扎的部位与腹膜后径路结扎的部位相同，手术效果相同。与开放手术相比，腹腔镜精索静脉高位结扎术具有以下优点：（1）视野清晰，易分辨精索动静脉，避免误扎而引起睾丸萎缩；（2）精索动静脉被放大，结扎方便，不易遗漏；（3）结扎位置高，不易损伤输精管；（4）对双侧精索静脉曲张可同时手术，不需另外切口；（5）患者损伤轻，恢复快，住院时间短，疗效确切；（6）可避免经腹股沟途径和腹膜后途径引起的血管损伤［3］。

    对于腹腔镜下精索静脉高位结扎时睾丸动脉是否一并结扎，目前尚无统一意见。我们的体会是：睾丸动、静脉如容易分离，则尽量保留睾丸动脉；如手术中睾丸动脉分离或辨认困难，为防止术后静脉曲张复发，可行包括睾丸动脉在内的全部精索血管结扎。由于睾丸动脉与输精管动脉和提睾肌动脉间有吻合，在内环水平以上，即使将睾丸动脉与精索血管一同结扎，亦不会引起睾丸坏死或萎缩。尽管大量临床资料证明腹腔镜下集束动静脉高位结扎不会造成睾丸萎缩且有利于术后侧支循环的建立与恢复，但与精索静脉伴行的淋巴管道被结扎，术后易并发睾丸鞘膜积液。Esposito等［4］报道118例经腹膜后精索内静脉高位结扎术术后睾丸鞘膜积液发病率为6.6％，并证明积液含有蛋白质成分，与结扎淋巴管道有关。保留睾丸动脉的单纯精索内静脉高位结扎术可最大限度地保留淋巴管道，可能会减少睾丸鞘膜积液的发生。

    总之,我们认为应用腹腔镜行精索静脉高位结扎术有以下优点：损伤小，视野清楚，显露好，操作简单，并发症少，术后恢复快，可同时探查和处理两侧病变，特别适合双侧精索静脉曲张者。

【参考文献】
  1 Jarow JP.Effects of varicocele on male fertility.Hum Reprod Update，2001，7(1)：59-64.

2 Younes AK.Improvement of sexual activity，pregnancy rate，and low plasma testosterone after bilateral varicocelectomy in impotence and male infertility patients.Arch Androl，2003，49(3)：219-228.

3 Tanagho EA，McAninch JW.Smith’s General Urology.15th ed.NewYork：McGraw-Hill Co，2001，155.

4 Esposito C，Monguzzi G，Gonzalez-Sabin MA，et al.Results and complica- tions of laparoscopic surgery for pediatric varicocele.J Pediatr Surg，2001，36(5)：767-769.

(本文编辑：江 宇)

作者单位：276800 山东,日照市中医医院泌尿外科