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【关键词】 心力衰竭；治疗；预防
难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，一般指经各种治疗心衰不见好转。对这类患者应努力寻找潜在的原因，如感染、心律失常、电解质紊乱、风湿活动、甲状腺功能亢进、洋地黄过量等［1］。笔者结合在临床工作中的治疗体会，认为认真分析各个患者的具体情况及用药反应，重新调整治疗措施，对这类患者可能取得一定效果。
1 临床资料
本文24例难治性心衰患者心功能均为Ⅲ~Ⅳ（NYHA分级），男14例，女10例，年龄45~80岁，平均63.5岁。其中冠心病8例，肺心病7例，高血压性心脏病5例，风湿性心脏病2例，扩张性心肌病1例，甲亢心肌病1例。
2 讨论
2.1 积极控制感染 呼吸道感染是诱发、加重心力衰竭最常见、最重要的诱因。本组11例患者中合并肺部感染9例，另外3例合并胆管感染。临床上慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病患者在慢支继发感染时，心力衰竭往往在短时间内明显加重，而且很难纠正，对此类患者予常规低流量吸氧、改善通气功能、缓慢应用利尿剂基础上选用三代头孢类药物联合喹诺酮或大环内酯类药物，积极控制呼吸道感染后心衰逐渐得到纠正。其中3例合并胆管感染均为冠心病心衰患者，此种感染易被忽视，原因：（1）因为年龄大，对疼痛不敏感；（2）临床症状不典型，患者右上腹及上腹部疼痛不适症状易被认为是心衰引起的肝淤血及胃肠道淤血所致；（3）血象往往不高，经仔细询问病史、认真查体及腹部超声检查提示胆管感染，予选用抗G-杆菌及厌氧菌的抗生素后，心衰逐渐得到控制。
2.2 纠正心律失常及控制甲亢 各种类型的心律失常均可诱发或加重心力衰竭，其中快速房颤是临床加重心力衰竭的最常见的因素。本组患者中有6例心衰患者合并快速心房颤动，其中5例（冠心病3例，高心病1例，风心病1例）在常规利尿、ACEI类药物纠正心衰基础上，经每日地高辛0.125~0.25 mg控制心室率，同时慎重联合倍他乐克6.25~12.5 mg，此5例患者的心衰症状均在3~7天后逐渐改善。另外1例合并快速房颤的老年心衰患者经上述治疗1周后心衰改善不明显，后经检查甲功五项证实存在潜在甲亢,予抗甲状腺治疗后，临床症状逐渐好转。临床上潜在性甲状腺功能亢进，常因症状不典型而误诊多见，遇到老年人心衰经规范治疗不见好转时需注意分析鉴别。2例并发频发室早二联律的风心病心衰患者，经口服乙胺碘呋酮0.2 tid po，同时静滴极化液补充钾、镁离子及稳定心肌细胞膜治疗1周,频发室早明显减少，心衰症状也随之得到缓解。
2.3 纠正电解质紊乱及洋地黄中毒 慢性心衰因长期反复使用袢利尿剂及双氢克尿噻利尿极易并发电解质紊乱，最常出现为低钾低镁。严重的低钾血症可引起各型室性心律失常而使心衰愈加不易控制。此时如同时使用洋地黄类强心或减慢心室率，则易导致洋地黄中毒。临床表现主要为心律失常、恶心呕吐、黄绿视。本组中1例肺心病患者入院后于心电监护中发现有阵发性房速发生，追问病史，患者于近10天来于家中每日自服地高辛0.5 mg，考虑为洋地黄中毒所致，在常规吸氧、改善通气及控制感染基础上，即停用地高辛，口服氯化钾并予静点多巴胺及多巴酚丁胺正性肌力药物纠正心功能，心衰症状逐渐减轻。
2.4 氨体舒通及ACEI的合理应用 本组7例患者由于入院时应用袢利尿剂连续快速利尿，造成血压下降，但心衰没有明显好转，后来调整治疗方案，采用氨体舒通缓慢利尿及多巴酚丁胺、ACEI类药物联合治疗，症状改善。分析如下：心衰时交感神经兴奋，RAAS激活，血管紧张素及醛固硐水平升高，与心衰严重程度呈正相关，可引起钠、水潴留、血清钾、镁丢失，外周血管收缩，而使心衰加重。血管转换晦抑制剂ACEI的应用使心衰治疗更进一步，可抑制AgⅠ转换为AgⅡ，扩张小动脉及小静脉减轻心脏前后负荷，抑制缓激肽的释放及增加前列环素水平，抑制RAAS，预防及逆转心室重构及抑制交感神经活性，有助于纠正心衰时低钾、低镁血症，但长期使用可发生醛固硐脱逸，即AgⅡ浓度正常而醛固酮水平升高［2］。因此单独ACEI治疗心衰不能有效降低血中醛固酮水平，也不能完全阻断心衰时神经、体液对心血管系统的有害作用。醛固酮水平升高可引起钠、水潴留，直接作用于血管使之收缩，促进去甲肾上腺素活性，影响心肌细胞钾镁平衡，使心肌细胞增生，导致心脏功能障碍、心肌紊乱及猝死。实践证明：氨体舒通具有抗心肌纤维化的作用，改善心脏舒张功能，直接扩张外周血管，对抗去甲肾上腺素及AgⅡ的缩血管作用，调整细胞内外钾镁离子的平衡，因此，联合应用ACEI和醛固酮拮抗剂治疗难治性心衰，可取得满意疗效。20 mg氨体舒通1~2次/d能阻断醛固酮效应，对抑制心血管重构，改善慢性心力衰竭的预后有很好的作用。因此，临床治疗中，在密切监测血清钾的情况下，联合应用ACEI及醛固酮拮抗剂氨体舒通治疗难治性心衰，可取得满意疗效。
总之，难治性心衰原因多种多样，治疗上需要认真分析每一位患者的具体情况，把握关键，才能得到满意疗效。
【参考文献】
1 叶任高.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2006，175.
2 王艳萍.难治性心力衰竭治疗48例分析.中国误诊学论坛，2004，3(3):122.
(本文编辑：李晓言)
作者单位：215314 江苏，昆山市周市人民医院内科