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【关键词】 腰-硬联合麻醉 老年患者 下肢
腰-硬联合麻醉是近年在我国开展较普遍的麻醉方法，具有起效迅速、肌松完全，又可通过硬膜外导管给药延长麻醉时间。但能否安全的用于老年患者，只要控制好麻醉平面，术中精心管理，腰硬联合麻醉用于老年患者下肢骨科手术是安全的。现将我院148例老年患者下肢骨科手术麻醉情况总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期行下肢骨科手术老年患者148例，男110例，女38例，年龄70～82岁，ASAⅡ～Ⅳ级，心功能Ⅰ～Ⅲ级。手术为全髋置换术、股骨头置换术、胫腓骨内固定术、膝关节置换术、髌骨内固定术等。其中合并脊柱中度后突畸形1例，肺部疾患28例，脑血管意外后遗症2例，心电图有各种异常、完全性左束支传导阻滞、高血压、糖尿病等，皆为多种合并症并存，所有患者术前均行内科治疗、完善检查及稳定控制病情，使其达到手术容许范围内，择期手术。
1.2 麻醉方法 麻醉前常规禁食禁水，患者术前30 min间肌肉注射鲁米那0.1 mg、阿托品0.5 mg，进入手术室后先建立一组静脉通道接复方氯化钠，常规监测血压、心电图、血氧饱和度、吸氧、ASAⅢ级或心功能Ⅱ级以上行呼末二氧化碳监测(鼻式)给予咪唑安定1～2 mg或芬太尼50 μg静注。使用中港合资镇江高冠医疗器械有限公司腰-硬联合包，将患者取头稍高脚低位，患肢在下方，选择L2～3或L3～4间隙进行穿刺，硬膜外穿刺成功后用腰穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出即注入0.75%布比卡因1～1.4 ml加10%GS 1 ml或1%丁卡因5～8 mg加10%GS及麻黄素各1 ml混合液于15～20 s内注完[1]，然后向头端置入硬膜外导管3 cm，随时监测麻醉平面，大约5 min后按手术需要变换体位，控制麻醉平面不超过T8，待麻醉平面平稳后即可消毒手术，手术超过2 h后，硬膜外导管追加1.6%利多卡因3～5 ml。麻醉过程中，对术中出血进行评估，当血压下降30%以上则通过加快输液给予羟乙基淀粉130/0.4，氯化钠注射液(重庆大新药业股份有限公司)或聚明胶肽注射液(武汉华龙生物制药有限公司)或给予麻黄素纠正，心率慢于50次/min时用阿托品增快心率，酌情输红细胞悬液。
2 结果
注药完毕即感臀部及下肢发热麻木，所有患者在麻醉操作完毕(约3～5 min)即不再感到患肢疼痛，肌松均能良好地满足手术需要，满意率100%。麻醉平面固定时间10～15 min，最高麻醉平面T8。有38例收缩压下降超过20 mm Hg，其13例给麻黄素10～15 mg，其他病例血压虽降但仍在正常范围，未做处理，SpO2和鼻式呼末二氧化碳均在正常;16例心率降低到60次/min以下，静脉给阿托品0.5～1 mg后好转，所有患者均无呼吸抑制发生，无麻醉后头痛及任何麻醉并发症发生。
3 讨论
老年患者下肢骨科手术患者，以股骨颈和股骨粗隆间骨折为多见，此类疾病起病急，患者疼痛明显，搬动或变换体位时可给患者造成难以忍受的痛苦。近年来，老年患者麻醉也越来越受到麻醉医师的重视。由于老年患者合并症较多，如冠心病、糖尿病、高血压等，患者器官功能减退，对麻醉的承受能力明显降低，麻醉一向棘手且风险高。因此，要求麻醉既要保证患者生命安全并满足手术要求，又能安全、迅速、有效地控制疼痛。当今临床普遍采用的麻醉是全身麻醉和椎管内麻醉[2]。气管内静脉复合麻醉尤其是对全身情况差、心肺功能受损严重及合并症多的老年患者有一定的优点，增加手术的安全性，但它对老年患者循环呼吸系统干扰大，由于老年人心血管对麻醉药物承受能力降低，易发生心血管抑制和血压下降等循环功能的改变，尤其在麻醉诱导插管时引起循环系统剧烈波动，而且麻醉苏醒延迟或呼吸恢复不满意，术后呼吸抑制、肺不张、肺炎、恶心呕吐等并发症增多。因此，在临床使用时有所顾忌，这是威胁患者术后安全的重要因素。椎管内麻醉的主要优点是止痛、肌松完善，不影响患者意识，有助于术后恢复;其缺点是易导致血压下降，尤其是阻滞平面较高或心肺功能差或血容量不足时更易发生，如处理不及时可导致严重心血管意外发生。一般认为传统的硬膜外麻醉对呼吸循环干扰小、生理影响轻、术后恢复快、并发症少等优点，但应用于老年人起效时间短、阻滞平面宽、所需局麻药减少、容易引起循环抑制，如采用小剂量分次注入，同时增强管理，也不失为一种较安全的麻醉方法。但是存在硬膜外麻醉阻滞不完善，尤其多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现黏连、局麻药扩散受阻等，硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围局限，并且还有可能出现单侧麻醉，阻滞不全时辅以静脉全麻药对循环呼吸干扰大，增加麻醉风险和管理难度。
CSEA正好吸取了硬膜外麻醉和腰麻的独特优点，采用小剂量局麻药只要麻醉平面控制在T8以下，对循环呼吸干扰小、麻醉效果好，同时手术基本上在2 h内完成，一般不需追加局麻药即可完成手术，从而避免了硬膜外麻醉阻滞不全，同时所需局麻药剂量很少，也减少了局麻药的毒副作用的发生[3]，并且术后恢复快、并发症少。由于CSEA的腰穿针比传统的腰麻针细，术后随访无头痛并发症，这主要25G笔尖式SA针为分离的方式刺入硬脊膜，破口为相对较小的圆点状，脑脊液外流少[4]，并且CSEA不受时间限制，根据手术需要任意延长麻醉时间，术后可行PCEA镇痛治疗。
综上所述，我们认为，CSEA应用于老年患者下肢骨科手术[5，6]，采用小剂量局麻药具有麻醉效果好，只要麻醉平面控制在T8以下对循环系统影响小，术后恢复快，并发症少等优点;并且无传统腰麻术后头痛的缺点[7]，同时具硬膜外麻醉不受时间限制和可行术后镇痛的优点，不失为一种效果确切、安全、可靠的老年患者下肢骨科手术的麻醉方法。
【参考文献】
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1986,579.
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6 周子戎,汪春英.腰-硬联合麻醉在80岁以上高危老年患者骨科手术的应用.临床麻醉学杂志,2008,24:40.
7 宋德富.临床麻醉意外和并发症的预防与处理.北京:人民卫生出版社,2007,161.
作者单位：402289 重庆市江津区第二人民医院麻醉科