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【关键词】 纵隔肿瘤;重症肌无力
1 病历摘要
患者，男，70岁，体重62 kg，因“全身出现水疱伴瘙痒2个月”入院。入院诊断为：前上纵隔占位性病变，类水疱样皮疹，副肿瘤综合征，寻常型银癣病。拟择期行“纵隔肿瘤切除术”。该患者有寻常性银癣病5年余，两月前服用中药后致使全身出现大小不等水疱疹伴瘙痒，在当地其他医院治疗，予以激素冲击治疗47天，未见好转。实验室检查：三大常规及血生化检查心电图检查无明显异常。胸部X线片示：左上纵隔异常高密度影。PET-CT示：前纵隔占位性病变，葡萄糖代谢略增高，考虑良性病变可能性大。
2 麻醉过程
患者上午9时入室，取仰卧位，予以咪达唑仑3 mg、芬太尼0.2 mg、依托咪酯30 mg、顺式苯磺酸阿曲库铵10 mg全麻诱导，诱导平稳，插管顺利。术中予以七氟醚0.6 MAC持续吸入和异丙酚50 μg/(kg·min)持续静脉泵注。切皮前追加芬太尼0.1 mg和维库溴铵4 mg加深麻醉。术中生命体征平稳。手术顺利切除纵隔肿瘤(约6 cm×3 cm大小)，手术结束前30 min停七氟醚，结束前5 min停异丙酚。手术历时90 min，术后患者呼吸恢复，潮气量约450 ml左右，但意识差，呼之不应，四肢肌无力，无法脱管，予以氟马西尼5 mg和新斯的明1 mg观察60 min后意识和肌力无明显改善，遂返回病房呼吸机辅助呼吸。患者于次日上午8时左右拔除气管导管，生命体征平稳。
3 讨论
重症肌无力(MG)危象主要表现为呼吸肌严重无力导致的通气功能衰竭，发生率可达33%～50%[1]，是胸腺瘤合并重症肌无力患者术后最严重的并发症，也是围术期死亡的首要因素。危象发生原因及对策如下。
3.1 麻醉前准备不足 麻醉前正确估计病情做好充分准备，使患者处于最佳状态，可降低手术和麻醉的危险性。针对容易发生呼吸衰竭的原因采取相应措施，以尽量减少麻醉手术刺激所致肌无力危象，避免乙酞胆碱酷酶药物过量所致胆碱能危象[2]。
3.2 术中应用肌松剂是引起MG危象的直接原因 目前，用于重症肌无力的非去极化肌肉松弛药主要推荐阿曲库铵，过去曾认为MG患者对非去极化肌松药十分敏感，应视为禁忌，但现文献认为适量应用是安全的。
3.3 感染 感染使自身免疫反应加重，发热影响神经肌肉接头的传导，而MG常合并感染，尤其肺部感染。有资料表明[3]:肺部感染是重症肌无力患者发生肌无力危象的重要诱因，而机械通气常可以导致呼吸机相关性肺炎，因此在机械通气过程中应加强呼吸道管理，勤吸痰、拍背及雾化吸入，做好呼吸机管道的消毒工作，气管套囊间断放松，防治肺部感染。
3.4 应用使MG加重的药物 氨基糖苷类抗生素、洁霉素、氨苄青霉素加重MG，此类药物应忌用或慎用。抗生素应选择青霉素、头孢类和红霉素等比较安全。
3.5 出现肌无力危象 单用新斯的明无效，应及早行机械通气治疗。在患者呼吸改善后，间断脱离呼吸机，锻炼患者自主呼吸，有利于缩短机械通气时间，为尽早撤机做好准备。避免长期应用，使患者出现呼吸机依赖。
【参考文献】
1 丛志强，李文馨.重症肌无力治疗进展.医师进修杂志，2000,23:11-12.
2 杜关贤.重症肌无力患者的麻醉选择.中国医药导报,2006,3(33):24-26.
3 张效公.胸外科主治医生300问.北京:北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社,1998,95-397.
(本文编辑：陆 华)
作者单位：313000 浙江,解放军第98医院麻醉科