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【关键词】 氨基糖苷;西咪替丁;神经肌肉麻痹;合理用药
急性胃肠炎是社区常见疾病之一，治疗方案普遍是抗菌+补液。对于成人、非高龄患者，由于氨基糖苷类不用皮试，对于引起肠道感染的多数致病菌有效，常是此类疾病的首选抗菌药物，伴随呕吐等胃部不适、常加用西咪替丁。另一方面，西咪替丁也是皮肤科常用的抗过敏药物之一，社区医疗设备毕竟简陋，抗菌治疗同时也有预防过敏的考虑。这样的治疗方案临床上不少见。
1 药理作用
氨基糖苷类药物的注意事项中明确提到：任何一种氨基糖苷类的任一品种均具有肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用。神经肌肉麻痹是氨基糖苷类药物的主要不良反应之一，与给药剂量和给药途径有关，最常见于大剂量腹膜内或胸膜内给药或静脉滴注速度过快，也偶见于肌内注射后，可引起心肌抑制、血压下降、肢体瘫痪和呼吸衰竭。作用机制可能是由于药物与突触前膜钙结合部位结合，抑制神经末梢Ach释放，造成神经肌肉接头处传递阻断。此毒性反应临床上常被误诊为过敏性休克，抢救时应立即静脉注射钙剂和新斯的明。过敏反应的表现是皮疹、发热、血管神经性水肿、口周发麻等[1，2]。
西咪替丁是H2受体阻断药，主要药理作用是竞争性的阻断壁细胞基膜上的H2受体，有与氨基糖苷类药物相似的神经肌肉阻滞作用，静脉应用偶可导致血压下降、房性期前收缩、心跳呼吸骤停[3]。
2 案例分析
患者，32岁，女性，不洁饮食后出现脐周腹痛、水样便、呕吐，社区就诊，多次吐泻后全身乏力明显，无发热，体格检查：T 37 ℃，R 20次/min，P 86次/min，BP 110/85 mm Hg，腹平、软，脐周压痛、无反跳痛，肠鸣音活跃。实验室检查：大便常规：白细胞(+++)、潜血(-)，血常规：WBC 11.5×109/L，N 0.8。临床诊断：急性胃肠炎。处方：0.9%氯化钠注射液250 ml+庆大霉素16万u、5%葡萄糖氯化钠注射液250 ml+西咪替丁0.4 g、5%葡萄糖注射液250 ml+维生素C 2.0 g+10%氯化钾注射液5 ml。输液速度40~50滴/min。第一组输液为庆大霉素组，第二组为西咪替丁组，第二组输液进行20 min后，患者突然出现胸闷、气促，随之呼吸困难，口唇发绀，测血压90/60 mm Hg，R 28次/min，无皮疹，无抽搐，未出现意识障碍及肢体活动障碍，无喉头堵塞感，立即停止原输液，按抗过敏治疗方案处理，通畅呼吸道、给氧，应用非那根、地塞米松、钙剂等，约20 min症状完全缓解。
分析：庆大霉素不良反应主要是耳毒性、肾毒性和神经肌肉阻滞，偶发生过敏反应。从症状表现上看，呼吸抑制也可能是严重过敏反应的表现之一。从不良反应发生的概率上分析，加上氨基糖苷与西咪替丁的合用、神经肌肉阻滞作用加强，笔者考虑倾向于神经肌肉阻滞、导致呼吸抑制的发生。当然，临床急救时不能拘泥于考虑是否为过敏或是不良反应，综合考虑的抢救方案无可厚非。
3 讨论
氨基糖苷类药物有神经肌肉阻滞作用，不同氨基糖苷类引起神经肌肉麻痹的严重程度顺序依次为：新霉素、链霉素、卡那霉素、萘替米星、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素。西咪替丁注射液与氨基糖苷类相似的肌神经阻断作用，这种作用不被新斯的明对抗，只能被氯化钙对抗[3]，因此与氨基糖苷类抗生素合用时可能导致呼吸抑制或呼吸停止。临床合用，神经肌肉阻滞作用增强，导致呼吸抑制，若抢救不及时可致严重后果。
值得提醒注意的是，随着社会发展、物质生活水平的提高，临床用药品种增多，新品种普遍是高价格品种，某些人认为价格低疗效不好，通常使用较新品种。从药理作用上看，新一代品种总的副作用低，某些作用不一定，如本文所列的氨基糖苷类的神经肌肉阻滞作用。
临床上就氨基糖苷类药物严重不良反应个案报道不少，特别是庆大霉素，如严重过敏性休克、呼吸骤停[4，5]等，医院不合理用药分析有联合使用西咪替丁的临床报道[6]、严重不良事件少见报道。从性质上看、容易忽视的联合用药更易引起严重不良医疗事件。以人为本、医疗安全，是医疗工作者不容忽视的责任。
4 预防对策
氨基糖苷类主要用于敏感需氧G-杆菌所致的全身感染，由于毒副作用限制，药理适应证除局部用药外，建议作为联合用药选择之一，对于社区获得性感染，不宜作为首选。利用该类药物口服基本难吸收的特点，肠道感染类疾病建议口服。临床应用上不作为首选药物。治疗需要合并使用制酸剂、避免应用西咪替丁。
真正全面提高社区合理用药水平，需要医、药、护三方面密切配合。临床医师在诊断治疗中占主导地位，诊断正确才能保证治疗方案的准确，护理上的严格执行医嘱制度有效保证治疗效果，社康系统引入临床药师制度，有效、充分地发挥临床药师对药物治疗效果及风险的评价更是合理用药、保证社区诊疗安全的关键。
再次提请注意：氨基糖苷类药物口服也有少量吸收，据有关文献报道、庆大霉素的口服吸收率约0.2%[7]，近年由于口服出现各种严重副作用的纠纷病例不少见。根据国家卫生医政司1999年编制的《常用耳毒性药物临床使用规范》、对氨基糖苷类药物使用提出严格的规范要求，主要用于敏感性需氧革兰阴性杆菌或金黄色葡萄球菌所致的严重全身感染，非病情需要禁止使用，在处理尚未查明病原菌的严重感染、败血症或革兰阴性杆菌引起的严重败血症、肺炎、脑膜炎时，本类药物与其他抗生素联合应用应慎重，用药前询问家族史、用药史、过敏史，6岁以下儿童、孕妇和65岁以上老人禁用[8]。
【参考文献】
1 杨宝峰.药理学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008，406.
2 刘雯静.医院不合理用药调查分析.中国现代医师，2008，46(7)：108.
3 李安冰.合理用药(2008版).北京：中国中医药出版社，2008，202.
4 马勇.庆大霉素的不良反应.中国药师，1999，2(3)：125-126.
5 周密.庆大霉素引起不良反应的临床病理分析及预防对策.中国医科大学学报，1999，2(1)：68-69.
6 陈文.不合理用药分析20例.上海：上海科学技术出版社，115-116.
7 陈守平.庆大霉素的不良反应及合理用药.中国实用医药，2008，3(8)：74.
8 卫生部医政司.常用耳毒性药物临床使用规范.北京：华夏出版社，1999.
(本文编辑：宋 青)
作者单位：518109 广东，深圳龙华人民医院