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【摘要】 目的 研究重型颅脑损伤患者气管切开后降低并发症的方法。方法 对气管切开患者实施相应的护理措施。结果 对35例气管切开患者采取相应的护理措施后,7例于手术后4~15天内死亡,28例均无发生严重并发症。结论 对气管切开患者,在术后的护理中应严格执行消毒隔离及无菌技术操作规程,掌握好吸痰的指征及方法,加强生活护理,降低术后患者的并发症，治疗效果满意。
【关键词】 颅脑损伤;气管切开;护理
重型颅脑损伤常伴有不同程度的呼吸障碍,致使患者缺氧窒息,颅内压升高,使病情进一步恶化。因此进行气管切开建立人工气道,保持呼吸道通畅是重型颅脑损伤早期救治的关键,是要达到预期目标的重要措施。本文通过对35例重型颅脑损伤患者气管切开后呼吸道护理的回顾性分析,探讨降低人工气道并发症的护理方法,现报告如下。
1 临床资料
本组患者共35例,其中男28例,女7例,年龄12～65岁,置管时间2～90天,35例中脑挫裂伤23例,高血压脑出血7例,原发性脑干伤5例。经治疗痊愈出院28例,其中有3例发生肺部感染;7例经抢救治疗无效死亡。
2 护理要点
2.1 一般护理 (1)严密观察病情变化,随时记录意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及SpO2等情况。(2)床头抬高20°～30°,侧卧位或者平卧位、头偏向健侧可防止舌后坠或呕吐物阻塞呼吸道,及时清除口、鼻内分泌物。(3)充分吸氧,改善低氧血症。重型颅脑损伤均有不同程度的脑缺氧,一般供氧浓度在30%～50%,保持SpO2在97%以上,以免脑缺氧而加重昏迷。(4)室内空气定期用紫外线消毒,每日2次。地面用1 000 mg/L含氯制剂擦洗。保持室内清洁、整齐、空气新鲜。室内温度保持在22 ℃左右,相对湿度约60%,避免空气干燥。
2.2 保持呼吸道通畅
2.2.1 吸痰 术后有效吸痰是护理的关键。一般不应频繁吸痰,只有当呼吸道分泌物增多确需吸痰时才吸,以减少对呼吸道黏膜的损伤。以听诊痰鸣音、气道压报警、咳嗽、血氧饱和度下降作为吸痰指征,而听诊痰鸣音可以作为最佳的吸痰指征。因此,护士应按时听诊患者双肺,宜30 min/次[1]。吸痰时要严格无菌操作,先检查管道是否通畅,在无负压下插入吸痰管10～15 cm,或超过内管壁1～3 cm,打开负压吸引器,边左右旋转抽吸边向上提吸痰管。一次吸痰时间应<15 s。吸痰动作要轻柔,切勿提拉式上下抽吸,防止将气管内痰液直接送入支气管,造成支气管及肺部感染。在吸痰时引起患者剧烈咳嗽应立即退出,让患者自行咳嗽,再根据情况吸痰。在操作中如发现患者口唇发绀,立即停止吸痰,吸纯氧使患者氧饱和度达95%以上再吸。吸痰管每次更换,先吸净气管内痰液,再进行咽部、口腔、鼻腔内吸痰,吸痰管应在吸气末置入。持续吸氧者吸痰前后可提高吸氧浓度至10 L/min,吸1～3 min,以增加和恢复体内的氧储备。但不能长时间高流量吸氧,以防引起吸入性肺不张、氧中毒、肺组织纤维化等不良后果。连续吸痰最多不超过2次,间隔时间3～5 min,在间隔时间内吸氧气,使吸痰与吸氧交替进行。吸痰管先湿润后再放入套管内。吸痰时负压要适中,一般不超过20 kPa[2]。对意识渐清楚的患者鼓励咳嗽排痰。对昏迷较浅者可刺激胸骨上凹内气管,使其咳嗽排痰。总之应选择正确的负压,严格遵守操作规程,尽量避免损伤呼吸道黏膜。严禁带负压插管、动作要轻柔等须注意。
2.2.2 加强气道湿化 气管切开后气道开放,进入肺内气体失去正常呼吸道的湿化和过滤等作用,致使气道黏膜干燥、痰液干涸、结痂不易排出而影响通气。因此,合理的呼吸道湿化可起到稀释痰液、保持呼吸道湿润、消炎、抗菌及有效预防肺部感染的作用。
湿化液采用0.45%的无菌盐水优于0.9%的生理盐水。因为生理盐水进入支气管肺内水分蒸发快,盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态,引起支气管肺水肿,不利于气体交换。而0.45%的盐水吸入后在气道内浓缩,浓度接近生理盐水,对气道无刺激作用。根据情况在湿化液中可加入α-糜蛋白酶、地塞米松、敏感抗生素。我们用微泵持续向气管导管内滴液湿化气道。
2.2.3 超声雾化吸入 用生理盐水20 ml、α-糜蛋白酶4 000 u、庆大霉素8万u、地塞米松5 mg配成雾化液,从气管套管口给予超声雾化吸入,每次15～20 min,每6～8 h 1次,既预防感染又可湿润呼吸道。血氧饱和度低需持续吸氧的患者在超声雾化吸入同时应给氧,并注意保持雾化器喷嘴距气管套管口6～10 cm,以免过于接近时只有雾气进入而造成窒息。为防止交叉感染,雾化吸入器应每人一次一消毒,每次用完后将雾化罐、螺纹管及面罩用消毒液浸泡30 min,再用清水冲净,晾干备用。在雾化前,应将呼吸道分泌物及时吸出。
2.3 气管套管的护理 严密观察切口有无渗血,切口周围的皮肤有无皮下气肿,气管套管有无扭转或脱出、有无阻塞。外套管固定要适宜,固定带松紧度以能够穿过一指为宜,过松可能套管脱出,过紧将引起不适,易刺激患者反复咳嗽。切口周围纱布垫通常用中间剪开“Y”形的灭菌纱布垫,每天更换1～2次,如被污染及时更换。手术后24 h将填塞在切口内的凡士林纱条取出。套管周围皮肤用75%酒精消毒后涂抗生素药膏,以免分泌物刺激皮肤。内套管常规每6～8 h进行1次清洁消毒。临床上常用煮沸消毒法,但因煮沸消毒时间过长,内套管与外套管分离时间不宜超过30 min,长时间的分离易引起外套管内壁痰液结痂,堵塞气道影响通气。因此,需备一型号大小相同、消毒过的内套管以更换。也可以用3%的双氧水溶液浸泡内套管5 min后彻底刷洗干净,再次浸泡5 min,然后用无菌生理盐水冲洗干净,用无菌干纱布擦干。由于浸泡比煮沸要节约时间,在气管切开患者较多时运用。内套管取出前后要彻底吸痰,擦拭套管内外。戴内套管前应将痰液吸净,戴好后将活门关好,防止脱管。气管切开后,体位不宜变动过多,必须搬动时,动作要轻,并保持头、颈、躯干在同一轴线上面转动,防止脱管而发生呼吸困难或套管移位碰伤气管引起渗血。如气管切开用的不是银质金属而是带有气囊的一次性塑料套管,要注意做好气管套管气囊充气,每4 h放松气囊1次,每次5 min。放气前吸净鼻口腔分泌物,放气后及时吸引沿气管壁流入的残留分泌物,每次气囊充气2.5～5 ml为宜[3]。
2.4 拔管指征 当患者意识恢复、生命体征稳定、咳嗽反射良好、痰量减少、肺部炎症完全消退、无发热时,可考虑拔管;观察24~48 h以上、患者呼吸平稳、能自行咳痰时,方可拔管。本组中最短时间7天,最长时间90天拔管,且伤口均愈合良好。
3 讨论
重型颅脑损伤患者气管切开后,由于气管与外界直接相通,空气不再经鼻咽部而直接进入肺部,故空气的消毒很重要。掌握吸痰的时机、方法和技巧,加强气道湿化可保持呼吸道通畅,减少对呼吸道黏膜的损伤,避免外界病原微生物直接进入肺内,从而控制和减少肺部感染的发生,提高治疗效果。
气管切开患者术中术后易出现皮下气肿、窒息、气胸及纵隔气肿、出血、气管扩张、软化、气管食管瘘等并发症,护士应熟悉这些并发症及特点,发现问题及时与医生联系,并协助处理。
总之,气管切开有利于气管分泌物的吸除,减少解剖无效腔,从而减少呼吸功的消耗,促进患者的康复,对此患者只要护理措施得力,方法得当,都能取得较为满意的治疗效果。
【参考文献】
1 韩艳芳,韩艳英,刘玲.重型颅脑损伤患者的吸痰护理.现代中西医结合杂志,2006,15(2):234-235.
2 黎红玲,苏爱珍,张日茹.重型颅脑外伤气管切开伴气管内渗血的原因分析及护理.医学文选,2006,25(1):94-95.
3 陈乃玉.重型颅脑损伤病人气管切开后的护理体会.福建医药杂志,1999,21(2):112-113.
(本文编辑：乔 雨)
作者单位：311121 浙江，杭州市余杭区第二人民医院ICU