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【关键词】 鼻咽癌;误诊
鼻咽癌为耳鼻咽喉科最常见恶性肿瘤，在头颈部恶性肿瘤中居首位。好发于40~60岁，症状典型病变明显者诊断不难。因发病隐蔽，早期不易诊断，但对一些早期病变、黏膜下型者或与其他疾病并存时，就易疏忽[1]。由于本病表现各异，原发部位深在而隐蔽，早期症状不明显，常易造成误诊或误治，影响疗效及预后。本院1971年至2007年共诊断鼻咽癌78例，其中误诊误治12例，误诊率达14.1%，误诊时间6个月以上者3例，延误率达3.85%，总结分析如下。
1 典型病例
例1，患者男，32岁，因左耳堵塞感，听力下降2个月，于2005年3月在我科就诊，诊断为分泌性中耳炎，行左鼓膜穿刺、抗生素、激素等治疗无效，2个月后左眼视力下降，左颈部肿块，检查鼻咽部黏膜光滑，两侧咽隐窝对称未见新生物，左眼外展麻痹，左颈深上淋巴结肿大，4 cm×3 cm×3 cm，质硬、固定、鼻咽部2次活检为慢性炎症。鼻咽部CT报告示鼻咽癌伴左颈淋巴结转移，第3次鼻咽部活检，确诊为鼻咽部未分化癌。
例2，患者男，52岁，因右颈部肿块伴同侧头颈部间歇性疼痛近6个月，外院以颈部淋巴结炎抗感染治疗，肿块未消失，多次就诊查右侧咽隐窝稍隆起，黏膜光滑，活检后提示黏膜慢性炎症，抗生素治疗15天无效，同一部位再次活检，病检为未分化鳞癌。
例3，患者女，42岁，因右侧头痛6个月，当地医生诊断为“神经性头痛”治疗无效，来本科就诊，可见鼻咽部新生物，活检病理为低分化鳞癌。
2 鼻咽癌常易误诊疾病分析
2.1 误诊为卡他性中耳炎 鼻咽癌原发于侧壁者，特别是在咽鼓管隆突或咽隐窝，咽鼓管咽口处压迫咽鼓管多先有耳鸣、耳聋，由于肿瘤发展浸润使耳鸣、耳聋加重，并伴有鼓室积液与炎症，咽鼓管阻塞引起的耳部症状完全一致。但引起化脓性中耳炎少见。许多临床医师只注意耳部症状体征而不注意追究其病因造成误诊。占误诊疾病第二位，误诊中耳炎有4例。
2.2 误诊为颈淋巴结核病变 因鼻咽部淋巴回流是先汇入咽后淋巴结，继入颈深淋巴结上群，故鼻咽癌早期即可发生颈上部淋巴结转移。由于先发现颈淋巴结肿大，易被误诊为颈淋巴结炎、淋巴结核等，如合并感染则更易被误诊。误诊淋巴结炎7例，占误诊疾病之首。
2.3 误诊为三叉神经痛及其他原因头痛 肿痛原发于咽隐窝者，可经破裂孔侵入颅内而引起头痛、损害神经，出现三叉神经痛。鼻咽癌的浸润、扩展和合并感染可引起神经性头痛，多发阵发性剧痛，破坏颅底或进入颅内一侧颈部，后有顽固性剧烈头痛。头痛部位较固定，持续存在，以颞、顶、枕部多见。
3 鼻咽癌误诊原因分析
(1)病史询问不仔细：对鼻咽癌的早期症状和综合症状认识不足是误诊重要原因。(2)已有鼻咽癌的症状体征，而未检查鼻咽部或虽然检查但粗略而过，未能发现是导致误诊另一原因。(3)转移部位的症状较为明显时，而忽视和不注意深究其症状来源。如颈上部淋巴结肿大，而不注重鼻咽部。(4)临床各科室建立正常的会诊，讨论制度不够，致使病人长期诊断不清，这是误诊一个比较重要的原因。
4 鼻咽癌诊断标准
鼻咽癌早期症状主要是晨间回吸涕中带血，单侧耳鸣、耳聋、头痛、颈上部淋巴结肿大，凡具备以上一个或两个症状就应考虑是否有鼻咽癌的可能，临床诊断标准如下：(1)鼻咽部有新生物或可疑病灶，鼻咽部活检证实为癌。(2)颈上部淋巴结肿大，活检证实为转移性癌，鼻咽部有可疑病灶，活检为阳性或阴性。(3)有可疑病灶，活检为阳性或阴性。(4)颅底CT检查有骨质破坏，合并有脑神经损害体征，鼻咽部有可疑病灶，活检为阳性或阴性[2]。
5 重要诊断方法
鼻咽癌的诊断方法很多，临床上应根据病人的不同情况选择使用：(1)施行全方位检查，应将鼻咽镜检查列为常规。(2)纤维鼻咽镜检查或内镜检查。(3)活检。(4)颅底X线、CT、MRI检查。(5)血清学检查(EBVCA-IgA)。
6 防止误诊措施
(1)对颈部症状及体征具体分析，伴有耳鼻症状持续2周以上经治疗不愈者，均应警惕有患鼻咽癌可能。(2)重视鼻咽镜检查及鼻内镜检查。(3)鼻咽组织片、CT、MRI检查，可显示肿瘤部位及向颅底侵犯范围。CT在颅底骨质破坏诊断上其有独特优势。鼻咽癌颅底骨破坏发生时间，绝大多数在头痛、脑神经损害症状出现后1~6个月内。(4)EB病毒血清学检查：IgA-VcA，敏感度高，确诊前 6~10周即可出现，IgA-EA特异性较高。
【参考文献】
1 武汉医学院第一附属医院.耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1977，282.
2 方美珍，潘颈根.鼻咽癌在口腔颌面外科误诊的临床分析.口腔颌面外科杂志，2000，10(3)：207-207.
(本文编辑：丁 林)
作者单位：311700 浙江，临安人民医院耳鼻喉科