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【摘要】 目的 探讨子宫内膜异位症的诊断及治疗方法。方法 回顾分析185例子宫内膜异位症经手术治疗并经病理证实的临床资料。结果 185例患者中以28~45岁者发病居多，占57.5%;有妇科手术史者占73.0%;经量增多或经期延长者占48.1%;痛经者占68%;不孕者占已婚育龄妇女的44.3%;性交痛症状随临床分期而相应增加;其中有48.7%的患者有明显的盆腔包块及后陷窝触痛结节;实施根治术者占25.4%;次根治术者占48.6%;保守手术治疗者26.0%;次根治术与保守治疗后加服复方18甲基孕酮者复发率低于未服药组。结论 医源性子宫内膜异位症是重要的发病因素之一;正确的盆腔检查有利于子宫内膜异位症的诊断;治疗时应根据年龄、生育要求等确定治疗方案。
【关键词】 子宫内膜异位症;诊断;治疗
Clinical analysis of 185 cases of endometriosis
ZHANG Jiang-ping.The Third Hospital of Baotou Iron & Steel Group,Baotou 014010，China
Objective To investigate the diagnosis and treatment of endometriosis.Methods 185 cases of endometriosis were analyzed retrospectively.Results 185 cases of patients with incidence of 28~45 year-old majority,accounting for 57.5%;The patients who had gynecological surgery accounted for 73.0%;The patients who had menstrual irregularities accounted for 48.1%;dysmenorrhea accounted for 68%;infertility accounted for 44.3%;The patients who had abnormal signs accounted for 48.7%;Recurrence rate of medication after surgery was lower than those without medication.Conclusion Iatrogenic endometriosis is an important factor;pelvic examination is conducive to the diagnosis of endometriosis;Doctors should has appropriated treatment.
[Key words] endometriosis;diagnosis;treatment
子宫内膜异位症(endometriosis)指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位。近年来其发病率不断增高，由于病变所在部位不同和病情轻重程度不同，临床表现的症状差异很大，常被误诊。我院术前诊断的准确率仅37.5%，与其他医院报道的34.7%相似[1]。为提高诊断率，增强疗效，现将我院10年来(1994年至2004年)收治且经手术后病理证实的185例子宫内膜异位症患者进行分析探讨，以飨读者。
1 临床资料
1.1 发病情况 1994年至2004年包钢第三医院妇科腹部手术患者共3 602例，占同期开腹手术患者的5.01%。
1.2 年龄 平均发病年龄39.8岁，以28~45岁发病为多，占57.5%;其中年龄最小22岁，最大66岁;绝经后发病5例，分别为51岁、56岁、58岁和66岁(2例);未婚者9例，均为26岁以下。
1.3 既往妇科手术史 185例患者中有妇科手术史者计130例，约占73.0%，其中实施过人流者80例(最多者达4次);宫腔操作包括诊刮、通气、通液、造影、放环、取环等39例;剖宫产、宫外孕手术等11例。
1.4 临床症状与分期 分期按Ingersoll[2，3]2007年在Acosta分类法的基础上修改的五期分法，即0～Ⅳ期。本组资料Ⅰ期50例，Ⅱ期74例，Ⅲ期55例，Ⅳ期6例。临床症状与分期的关系见表1。
1.4.1 月经不调 经量增多或经期延长者共88例，占47.6%，其中36例合并子宫肌瘤或腺肌症;余52例可能与子宫内膜异位症有关，与临床分期似表1 主要症状与临床分期的关系无明显关系。
1.4.2 痛经 185例患者中有痛经者120例，占64.9%，其中继发性痛经或在原发痛经基础上继以加重的占54%。从表1中所见痛经并不随分期而相应加重。
1.4.3 不孕情况 原发性不孕者25例，继发性不孕者57例。表1中见Ⅲ、Ⅳ期患者不孕症的发生率偏高，不孕占已婚育龄妇女的44.3%。
1.4.4 性交痛 26例，占14.1%，实际发生率可能更高，此症发生率随临床分期而相应增加。
1.4.5 急性腹痛发作史 15例患者中3例术前未能做出正确诊断而腹腔穿刺有血，急诊手术时诊断为内膜异位囊肿破裂。此15例患者大多为Ⅲ、Ⅳ期患者，说明反复出血后病变易扩散、种植，广泛黏连。
1.5 体征 185例中除4例病变在腹壁瘢痕，1例是阴道子宫内膜异位外，91例妇科检查发现有明显的盆腔包块及后陷窝大小不等的触痛结节。
1.6 治疗及预后与临床分期的关系
1.6.1 治疗 根据年龄、婚否、生育要求、病变范围采取三种不同的术式：根治性手术(全子宫+双附件切除);次根治性手术(全子宫+单侧附件切除，或保留单侧或双侧部分卵巢);保留性手术(行一侧附件切除，保留生育功能)，后两种手术后部分病例加服复方18甲基孕酮治疗[4]，见表2。
47例根治性手术除1例39岁因合并乳腺癌行去势手术，1例39岁因盆腔黏连过重，无法保留卵巢外，余年龄多在45岁以上;90例次根治性手术，仅1例患者47岁，其余均在45岁以下(其中1例22岁先天无阴道);48例保守手术治疗者大部分是未婚或已婚未生育者，年龄均在35岁以下(包括4例腹壁及1例阴道内膜异位)。表2 手术方式与临床分期的关系
1.6.2 术后月经变化 48例保守手术，11例术后痛经消失，7例好转，10例无变化，2例加重。
1.6.3 复发 根治性手术者无一例复发;次根治性手术者90例中有23例复发，术后服药的复发者6例(Ⅱ期4例，Ⅲ期2例)，术后未服药的复发17例(Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期4例);保守手术48例者复发11例;术后服药者复发4例(Ⅰ期1例，Ⅲ期2例)，未服药者复发7例(Ⅰ期1例，Ⅱ期3例，Ⅲ期3例)。说明服药组复发率低于未服药组。
1.6.4 术后妊娠 48例保守性手术术后随访到的34例中，19例有生育要求，其中6例分别在手术后13~40个月内怀孕(足月产5人次，人流4人次，宫外孕1人次)。6例中有5例为Ⅲ期，术后均服药半年以上;1例宫外孕为Ⅱ期术后，未服药。
2 讨论
近年来我国子宫内膜异位症发病率有逐年增高的趋势，本文统计资料结果表明，有计划生育手术为主的宫腔操作史者占73.0%，与国内研究结果一致[2]。说明医源性是造成子宫内膜异位症的一个重要发病因素，应当引起医务人重视。
子宫内膜异位症的诊断多依靠病史、临床特征、体征、CA125的检测，笔者根据临床经验认为正确的盆腔检查非常重要，应行三合诊以了解子宫后壁峡部有无多变的触痛结节，双侧附件是否可触及随月经周期有明显变化、黏连的包块，只有这样才更有利于诊断子宫内膜异位症。腹腔镜的普遍开展可明显提高诊断准确率，是目前诊断子宫内膜异位症的金标准[3]，以后在临床工作中应多加开展。
治疗上应根据患者的年龄、病变的轻重程度及对生育的要求采用不同的术式。经次根治性手术及保守性手术治疗者，术后均需配合药物治疗，有利于疾病的预后且降低复发率，尤其对于保守手术治疗者，可提高妊娠率。对年轻有生育要求者的治疗应作为今后研究的重点。临床分期为Ⅰ期者可采取保守治疗观察，Ⅱ期以上者应采取保守手术治疗，特别是显微外科手术[4]，术后可给予一定时间的药物治疗，如假孕疗法，假绝经疗法等。目前使用的药物有很多，如复方18甲基孕酮炔诺酮，米非司酮、内美通等，用药应注意监测心肝肾等的功能。
另外，对病变严重、黏连广泛、手术难度大者、术前用药是否可使病变局限，易于分离黏连，减少出血，尚须进一步观察对比。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2002，387-395.
2 郎景和.子宫内膜异位症基础与临床研究的几个问题.中国实用妇科与产科杂志，2002，18：129-130.
3 郎景和，冷金花，赵栋，等.第8届国际子宫内膜异位症学术会议纪要.中华妇产科杂志,2007，37：638-640.
4 Ingersoll FM.Selection of medical or surgical treatment of endometriosis.Clin Obstet & Gynecol,1977,20(4):847.