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【摘要】 目的 探讨心力衰竭病例的预防措施和抢救治疗。方法 对40例心力衰竭病例的病因进行分析，了解其预防、抢救措施。结果 40例患者随访1~10个月，病情稳定，心功能维持在Ⅰ~Ⅲ级。结论 接诊患者后，认真分析其病因、及时抢救治疗对患者的预后起关键作用。
【关键词】 心力衰竭;基础心脏疾病;输液不当;药物影响;电解质紊乱;抢救治疗
随着农村合作医疗的发展，以及人们对自身健康的要求，还有基层医院医疗知识、技能的缺乏，从而造成心力衰竭的发病率增高。现就我院2008年10月至2009年6月40例心力衰竭患者进行病因分析，并浅谈抢救治疗的方法和措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例，男28例，女12例，平均年龄(68.3±12.8)岁。23例为慢性肺源性心脏病合并肺部感染，呼吸衰竭;6例老年退行性心脏瓣膜病;4例急性心肌梗死;5例扩张型心肌病;2例无心脏疾患。这些患者均在乡镇卫生院或个体门诊输液、服药治疗1～12天。
1.2 临床表现 23例慢性肺源性心脏病患者入院时表现主要以右心衰竭为主，患者半卧位，颜面肢端发绀，高度气急、呼吸浅速，双肺干湿啰音，心率增快(100～180次/min)，心律失常(有过早搏动、房颤、右束支传导阻滞)等，肝大、肝区触痛或叩击痛。双下肢中、重度水肿到全身水肿不等，部分患者有胸腹腔积液。他们在院外输液治疗时间是2～12天，输液量最多的每天可达3 000 ml，药物是抗生素、糖皮质激素、能量合剂等，部分患者用过速尿。洋地黄类强心药绝大部分乡医不敢用，个别乡医敢用，但剂量掌握不了。1例患者第1天用了1.2 mg西地兰，第2天用了0.8 mg西地兰，患者出现严重心律失常，心衰加重，送入我院。4例心肌梗死患者和2例无心脏疾患患者(系上呼吸道感染，年龄偏大)均为急症入院，主要表现是急性肺水肿，均发生在输液过程中，患者突发胸憋、极度气急、呈端坐呼吸、双肩高耸、面色灰白、口唇及肢端发钳、大汗、烦躁不安、心悸、乏力等，开始只是喘息无咳嗽、咳痰，入院后经治疗患者逐渐出现咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，喘息逐渐减轻到缓解。查体可见吸气时呈现明显的四凹征，双肺听诊闻及广泛水泡音和(或)哮鸣音，心率增快或减慢，4例出现心律失常(早搏、心动过速、传导阻滞)，心音低、心尖区闻舒张期奔马律。6例老年退行性心脏瓣膜病、5例扩张型心肌病患者表现为全心衰竭，他们在基层医院除输液治疗外，还用了较大量的β-受体阻滞剂(3例用普萘洛尔20 mg每日3次;5例用美托洛尔50～100 mg每日3次)。他们入院的表现兼有上述左、右心衰的表现外，还表现有交替脉，心界向左和(或)右扩大，心脏瓣膜区可闻及收缩期和(或)舒张期杂音等。40例患者中有18例患者血压增高。
2 抢救治疗
心力衰竭尤其是急性心源性肺水肿是危重症，必须分秒必争进行抢救，以免危及患者生命。我们对入院的40例患者根据其病因及临床表现的不同采取了积极的抢救治疗，具体措施包括非特异性治疗;查出诱因并加以去除、治疗;识别及治疗基础心脏病变三个方面。
2.1 非特异性治疗
2.1.1 纠正缺氧 严重缺氧可使组织产生难以复原的损害，必须及时、迅速的供给氧气。给氧时必须正确合理掌握氧的浓度和流量，在给氧过程中严密观察病情，防止副作用。慢性肺源性心脏病心力衰竭患者采用低浓度(25%～30%)、低流量(1～2 L/min)持续吸氧。如缺氧严重而无二氧化碳潴留可给予高浓度氧吸入。给氧过程中呼吸困难缓解，心率下降，发绀减轻，表示纠正缺氧有效。若出汗、球结膜充血、呼吸过缓、意识障碍加深，须警惕二氧化碳潴留加重，立即给予呼吸兴奋剂或辅助呼吸。急性肺水肿患者采用高浓度(面罩法浓度20%～40%，鼻导管法为50%～70%)、高流量(6～8 L/min)、加压给氧，可将氧气先通过酒精(面罩吸氧可将30%～40%酒精放入湿化瓶内;鼻导管吸氧，酒精浓度为70%～80%)湿化后吸入，以降低泡沫痰的表面张力使泡沫破裂，从而促进通气改善缺氧。
2.1.2 改善通气，保持呼吸道通畅 (1)清除积痰，痰黏稠者用祛痰剂，超声雾化吸入，翻身、拍背，必要时吸痰，达到通畅呼吸道的目的;(2)解除支气管痉挛，减少气道阻力，亦是改善通气的必要手段。常用解痉剂，如氨茶碱或喘定250 mg稀释于20～40 ml 液中静推10～15 min，1～2 h可重复一次。氨茶碱具有扩张支气管，增加肾血流作用，并对心肌有短暂的正性肌力及静脉轻度扩张作用，因而此药不但能解除支气管痉挛还能降低左心室充盈压和轻度利尿作用。所以对所有的心力衰竭患者都可用(除过敏、有反应者)。
2.1.3 减少静脉回流 患者应取半卧位或坐位，两腿下垂以改善肺活量和减少静脉回流，减轻心脏负荷。急性肺水肿患者必要时可四肢轮扎止血带。方法：用气囊袖带(血压袖带)扎束于四肢躯干部(肩及腹股沟以下)，袖带内压力大约充气至舒张压以下10 mm Hg为度(或动脉搏动仍存在，而静脉充盈怒张)，使四肢静脉回流受阻，而保持动脉供血畅通。每15～20 min按一定顺序(顺时针或逆时针)将一肢止血带放松，即每个肢体加压45 min，放松15 min，以免局部组织的血流过分淤滞，引起不良后果。
2.1.4 利尿剂 可抑制钠、水重吸收而消除水肿，减轻肺水肿及脏器淤血，减少循环血容量，降低心脏前负荷从而改善心功能。对右心衰竭的周围水肿和左心衰竭的肺淤血都适用，而且对心肌的收缩、舒张功能不全均有效。常用髓袢利尿剂如速尿10～40 mg入壶，同时给以口服螺内酯20～40 mg或氨苯蝶啶50～100 mg，加氢氯噻嗪25 mg每日1～3次。速尿起效快，1～2 h达高峰，对急重症心衰患者可起到立竿见影的效果。口服利尿剂作用慢、维持时间长，起到缓慢利尿、逐渐消肿的作用。静脉和口服联合用药可加强利尿效果，但要视病情而定。利尿剂增加肾对钾与镁的排泄，长期、反复应用会引起低血钾和低血镁，使之易发室性心律失常，合并应用洋地黄类药物易诱发中毒。所以应用时要注意：(1)用可控制症状的最低量，最好间断用药;(2)记录出入量、体重变化;(3)随访电解质和肾功能，有电解质紊乱的及时给予纠正;(4)联合应用排钾利尿剂和潴钾利尿剂，可加强利尿作用并预防低钾。
2.1.5 洋地黄 适应于各种心脏病心衰。尤其对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速，心室率快的患者更适用，此类患者入院后立即给予西地兰0.2～0.4 mg稀释于20～40 ml溶液中缓慢静脉推注(5 min以上)。慢性肺源性心脏病心衰患者，每天只给0.2 mg西地兰入壶，3～5天患者的心衰症状明显好转，可改为地高辛0.125 mg每日一次维持。用药注意事项：心肌梗死患者原则上24～48 h内不用洋地黄类药物，但如心肌梗死面积不大并中等度左心衰时，可用小剂量洋地黄;尤其是并发心衰伴室上性快速心律失常者，则不受时间的限制，应立即给药，短时间内使过快的心室率减慢。一般用1～2次药，心衰得以纠正即停药。低血钾、低血镁的患者要在补钾、补镁的基础上给药。老年患者，多数肝、肾功能不良，给药剂量一定要小，防止毒性反应。由于洋地黄的强心作用与体内蓄积的剂量呈线性相关，小剂量的洋地黄亦同样有心肌收缩作用。所以，我们有些患者地高辛的维持量只给1/4～1/3片，每日一次口服，临床仍然有效。
2.1.6 扩血管药物 通过扩张容量血管和外周阻力血管而减轻心脏前、后负荷，减少心肌耗氧，改善心室功能。常用的药物有：消心痛片剂5～10 mg每日3次。中重度心衰者静滴血管扩张剂，常用硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠等。原则及用法：(1)以肺淤血或肺水肿为主要表现者，选用静脉扩张药，硝酸甘油5～10 mg加入150～250 ml液体中缓慢静滴(根据血压调整滴数)，如血压低者可同时加入多巴胺20～40 mg或多巴酚丁胺10～20 mg同时静滴，这样组合用药既减轻心脏负荷，又增加心肌收缩力，同时抵消了硝酸甘油降压的作用，临床疗效显著。(2)以周围阻力增高、心排血量降低为主要表现者，选用扩张小动脉为主药物，如酚妥拉明、硝苯吡啶等。(3)同时存在肺淤血和低排出量者，宜选用同时扩张小动脉和静脉的药物，最常用的是硝普钠、血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利、依那普利等。注意事项：血容量不足者要在补充血容量基础上用药，用药期间监测血压，尤其开始应用时和调整剂量时，应测量卧位和立位血压，防止体位性低血压。有条件的最好上监护仪，可随时监测心率、心律和血压的变化，以利于及时调整药量，避免不良事件的发生。
2.2 查出心衰的诱因并加以去除、治疗 40例患者的共同诱因是：大量、快速静脉输液;不敢用强心剂或过量使用强心剂;给排钾利尿剂但不给补钾，加之患者脏器淤血饮食不佳，致电解质紊乱;乱用激素导致感染加重、钠水潴留。不恰当应用β-受体阻滞剂;因医疗知识、技能缺乏对原发心脏疾病及心功能判断不清。还有个别高血压者未采用降压治疗;呼吸道感染，快速型心律失常等都是诱发心衰的诱因。入院后我们对40例患者坚持按个体化治疗原则，首先去除诱因，控制输液量及输液的速度，积极纠正电解质紊乱、心律失常，有感染的有效抗感染，血压高的调整血压。经过上述处理40例患者心力衰竭在1～7天都得以控制。
2.3 识别及治疗心力衰竭的基础心脏病 患者入院后应积极查找引起心衰的基础心脏病变，通过询问病史，立即做心电图及必要的血液检查，90%的患者可明确病因。其他辅助检查待病情稳定后进行，如胸部X线、心脏超声、24 h动态心电图及常规和特殊化验等检查。通过这些检查可尽快明确病因，确定诊断，采取对因治疗。如急性心肌梗死患者采用溶栓、抗凝、扩张冠状动脉等治疗，病情稳定后有2例转上级医院行介入治疗;慢性肺源性心脏病患者，如有呼吸衰竭上无创呼吸机辅助呼吸;扩张型心肌病患者给予1，6二磷酸果糖、辅酶Q10等营养心肌的药物，心衰纠正后，重新制订治疗方案，如美托洛尔从6.25～12.5 mg每日2次开始用起，逐步加量到25～50 mg每日2次，以患者耐受为佳。血压高的患者给予降压药维持;慢性心功能衰竭的患者给予地高辛维持，根据患者个体的不同每天给予0.0625～0.25 mg。40例患者随访1～10个月病情都较稳定，心功能维持在Ⅰ～Ⅲ级。
3 讨论
随着社会老龄化，老年人的急、慢性心肺疾病的发病率逐渐增高，加之农村合作医疗的发展，以及人们对自身健康的要求，患者身体稍有不适就要求输液治疗。基层医生的医疗知识、技能的缺乏，对原发心脏疾病及心功能判断不清，盲目的输液用药是造成心力衰竭发生的主要原因。其次对经济利益的追求，过度医疗，不恰当的治疗，也是造成心力衰竭发病率增高的因素。本组资料显示，随着年龄的增长，老年人各个器官的解剖和生理功能都发生了改变，对内外环境改变的耐受性极差，一旦输液量多或速度稍快就会发生血流动力学的改变、药物的毒性或其他损害对心肌抑制时，就极易引起心力衰竭的发生。因此，在接诊患者时，首先要了解患者的基础疾病、心肺功能;治疗时要依病情而定，需要输液者一定要注意输液的速度、量，其次要注意药物对心脏功能的影响，同时要及时纠正电解质紊乱。对医生来讲，更要注重职业操守，忌过度医疗。对基层医院的医生要加强医疗知识、技能的培训。主管部门应定期考试、考核，合格者执业，这样方能杜绝不良医疗事件的发生。