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【摘要】 目的 探讨超声对于肾血管平滑肌脂肪瘤(RAML)的临床诊断价值。方法 对27例经手术病理证实RAML的超声表现进行回顾性分析。结果 二维超声显示27例RAML,分为高回声型、低回声型、无回声型、混合回声型四种类型;彩色多普勒血流图7个小的肿瘤其内未显示血流，5个直径>3 cm的肿瘤内可显示血流信号。超声诊断正确22例(符合率81%)。结论 二维超声与多普勒超声联合应用，有助于提高RAML的检出率。
【关键词】 血管平滑肌脂肪瘤;肾脏;超声检查
肾血管平滑肌脂肪瘤(RAML)也称肾良性间叶瘤，主要由血管、平滑肌和脂肪三种组织成分构成[1]，是最常见的肾脏良性肿瘤,起源于肾间质细胞,在肾肿瘤中发生率约为9%。超声观测RAML的二维声像图可显示彩色血流的特征,对提高本病的诊断及鉴别诊断具有重要意义。本文收集27例经手术病理证实的RAML，对超声表现进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组收集27例患者，所有病例均经手术、病理证实。其中男10例，女17例，年龄34～72岁，平均48岁;23例为单发性,4例为多发性。临床无症状经过查体发现13例，腰痛5例，腹部包块3例，血尿5例，肉眼血尿3例，发热3例，腹部包块并贫血、肾衰竭1例。
1.2 仪器与方法 所用仪器为日本Aloka-5500彩色多普勒诊断仪,探头频率3.5 MHz。取俯卧位或侧卧位,从横切、纵切、冠状切面观察肿块部位、大小、形态、内部回声、边界，肿瘤与周围脏器的关系。采用彩色多普勒血流显像(CDFI)分析肿瘤的血供来源、肿瘤内及瘤体周围血流信号。
2 结果
27例患者中23例为单发性,4例为多发性;23例单发病例中，左侧12例，右侧11例。与病理对比，超声误诊5例均诊断为肾癌。病灶最小者1 cm×1 cm，最大者11 cm×13 cm。肿瘤体积较小者,一般回声增强,瘤体内回声较均匀,肿瘤体积较大者,内部回声不均匀。回声形态与瘤体内的血管、平滑肌、脂肪的成分的含量、分布有关;其中，高回声型12例，等回声3例，低回声型2例，混合型回声10例。肿瘤体积较小者无压迫现象,肿瘤体积较大者,见血管的压迫与绕行表现，与相邻组织分界不清。所有瘤体血流信号均明显变化,7个瘤体较小者几乎无血流信号或血流明显减少,瘤体较大者可观察到供血血管的血流,多呈散在星点状、棒状;5例>3 cm的RAML内部血流信号较丰富。
3 讨论
RAML起源于肾间质细胞，是单克隆增生而形成的真性肿瘤,由平滑肌、血管及成熟的脂肪组织组成，平滑肌是肿瘤成分,而脂肪是化生性的成分[2]。大体切面上肿瘤常位于髓质或皮质间，瘤体与肾组织虽有明显界限;镜下肿瘤没有包膜，内含大量结缔组织，与周围肾组织有明确分界，基于血管平滑肌脂肪瘤病理改变的组织结构变化,使它具有特征性的声像图表现。
多数肿瘤为单发，少数患者有双侧多发，病变好发于女性。RAML生长缓慢，为膨胀性生长增大，使肾盂、肾盏推移变形而无破坏中断，肿瘤可明显向外生长，超越肾包膜进入肾周间隙，部分发生肿瘤内及肾周围出血。肿瘤体积小时，可无明显症状，查体时偶然发现。肿瘤体积较大时，则会出现腰痛、腰部不适、腹部包块、血尿，甚至发生内部出血，少数患者会出现肾衰竭。
以脂肪组织为主的RAML呈强回声;以平滑肌为主的呈分叶状的不均质低回声团块：以血管和平滑肌为主并伴广泛内出血的RAML可呈混合性回声团块。由于构成RAML的血管、平滑肌及成熟的脂肪细胞成分的比例不同,形成不同的超声表现。由于瘤体含有大量的脂肪和血管,血管密集、管腔细小、腔隙之间不足以构成管腔样界面反射,或声像图中不能分辨出管腔特征,使病变处的回声只表现为多界面的回声增强。非典型声像图表现为高、低、等、混合回声。肿瘤组织结构以脂肪为主时，声像图表现为强回声,肿块内部回声均质,边界清楚。本组对典型强回声型RAML诊断符合率为81%(22/27)，多见于<3 cm的较小RAML，明显高于文献报道[3~5]。肿瘤内脂肪和平滑肌均占较大比例时，声像图表现为中强回声。肿瘤发生出血、坏死时,声像图表现为混合回声。当肿瘤内无脂肪组织时，声像图表现为低回声，此型需要与肾癌鉴别，通过两者的彩色血流特点进行鉴别。彩色多普勒血流显像(CDFI)可观察到肿瘤内血流,并可检测其血流动力学指标。瘤体较小者血流信号少,形态单一,分支少,瘤体较大者可观察到供血血管的血流,多呈散在星点状、棒状;尤其>4 cm的RAML内部血流信号较丰富，其中4例可见到与瘤体外的血流相延续。CDFI是否检测到血流信号与仪器对低速血流的灵敏度及检查者操作技术有关。
分析5例术前误诊为肾癌的病例：肿瘤体积较大，内脂肪含量较少，其声像图特点均为低回声团块、边界欠清、非均匀性分布、肿块内部可探及星点状血流信号;受检查者的检查角度及手法影响,肿瘤的全貌难以显示;肿瘤生长较大,压迫周围组织而似浸润性生长。
超声可以从任意角度观察分析病变，充分显示瘤体的形态学特点，显示瘤体内及周围血流，能够对RAML做出较准确的诊断，并为临床提供较可靠的诊断依据，可以作为RAML的首选的诊断和鉴别诊断方法。
【参考文献】
1 曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学，第2版.北京：人民卫生出版社，2005，11.
2 Saxena A，Alport EC，Custead S，et al.Molecular amglysis of clonality of sporadic angiomyolipoma.J Pathol,1999,189(1):79.
3 吕明德，周才明，陈俊伟.彩色多普勒能量显像特征的实验研究.中国超声医学杂志，1998，14(7)：17.
4 周翔，张青萍，柳建华，等.造影能量图对肾肿瘤显像诊断的实验研究.中华超声影像学杂志,2001,10:375.
5 刘双艇.多普勒超声诊断肾血管平滑肌脂肪瘤的价值.中国医学影像学杂志,2003,4:264.