外伤性膈疝2例分析

【关键词】  外伤;膈疝;误诊;呼吸衰竭

正常人胸腔压力比腹腔低，但因膈肌的作用，原发性膈疝患者极为少见，但一部分胸腹联合伤或胸、腹部外伤患者，膈肌破裂腹腔脏器通过破裂口向胸腔突出形成膈疝，因血气胸病变存在而掩盖了主要病变，导致漏诊而引起严重并发症及后果。

　　我科于2005年至2008年共收治323例腹外伤、胸外伤或胸腹联合伤患者，其中20例死亡，其余痊愈，20例死亡患者中，12例经过尸体解剖结果为右侧膈疝。12例伤者中，单纯胸部外伤8例，单纯腹部外伤12例，依此可分为两种类型，以2例典型病例分析。

　　1 病例资料

　　例1，患者男，25岁 ，因与人争斗被对方用尖刀捅伤左胸2 h入院。诉胸痛、胸闷、呼吸困难，入院前失血量约800 ml。入院体检，不发热，呼吸急促，32 次/min,轻度发绀，心率90 次/min，左下肺呼吸音弱，叩诊浊音，语颤减弱，胸穿有不凝固暗红色血液抽出。右胸正常。拍X线胸片报告左侧血气胸，立即在局部麻醉下于腋中线7、8肋间置胸腔引流管一根，接负压密封瓶引流，血量约800 ml。术后输全血800 ml，持续低流量给氧。术后引流管水柱波动不明显，患者呼吸困难无明显改善，经抢救无效于20 min后死亡。尸检结论为膈肌破裂胃体疝入胸腔形成膈疝。

　　例2,患者男，48岁，左胸摔伤30 min入院，诉胸痛，无胸闷，轻度呼吸困难，左胸叩击痛明显，左肺未闻及呼吸音，X线胸片报告左侧3、4、5肋骨骨折，断端有错位，左侧气胸，行胸腔闭式引流术，术后有大量气泡溢出，术后恢复顺利，第4日拍胸片后胸腔无积血及积气，夹管24 h后无胸闷及呼吸困难，拔除引流管，但拔管后30 min患者突然出现呼吸困难，口唇发绀，大汗淋漓，听诊左肺呼吸音弱，考虑为气胸复发，急在局部麻醉下从原引流口再次置管引流，术后病情无改善，于20 min后抢救无效死亡，尸检报告为膈肌破裂胃体疝入胸腔形成膈疝。

　　2 讨论

　　2.1 漏诊原因 此两类患者均非胸腹联合伤，而为单一的胸部外伤，故未能首先考虑到膈疝的可能，其中第一例患者仅为左胸刀刺伤所致的典型外伤性血气胸。但是事后分析，追问受伤过程，手术时发现创口为从上至下斜行，应考虑到刀尖损伤膈肌的可能。第二类患者同样为胸部外伤，与前者不同的是膈疝为迟发性，分析膈肌受损，初尚未完全破裂，或破口较小，在治疗过程中，胸腔压力减小，特别是在拔胸腔管过程中，根据常规，患者需要进行深呼吸，从而进一步加大了胸腔及腹腔的压力差，导致膈肌破裂加速或裂口加大形成膈疝。漏诊有以下原因：(1)此2例伤者外伤后均出现血胸、气胸等并发症，表现为胸痛、胸闷、呼吸困难，与膈疝的初期症状相似，造成膈疝早期诊断困难，出现漏诊。(2)膈疝发病率相对其他较低，临床医生认识不足。(3)病情恶化快速，常来不及做进一步检查而死亡。(4)基层卫生医疗机构缺少其他有效的检查确诊方法，而膈疝X线胸片和超声检出率低。

　　2.2 死亡原因 单纯胸腔积血及气胸在抢救及时的情况下一般不至于死亡，伤者直接及主要的死亡原因是膈疝形成，改变了双侧胸腔压力而引起纵隔扑动导致机体缺氧和二氧化碳潴留，影响心肺血液循环及正常呼吸，在短时间内发生呼吸循环衰竭而死亡。

　　2.3 诊断治疗体会 两类患者，均因漏诊而死亡，而且膈疝形成后，病情恶化迅速，故早期确诊，早期手术治疗是治疗过程中的关键。在临床上，胸腹联合伤者一般会考虑到膈疝的存在。但是遇到单纯的胸部外伤或者腹部外伤的伤者，如出现下列情况应高度重视膈疝的可能。(1)外伤伤及左胸。因右上腹为肝脏不易发生膈疝。(2)外伤特别是锐器伤患者，创伤在左胸中下位置，特别是在4、5、7肋间隙或者创道从上到下的血气胸伤者。(3)上腹部刀伤出现呼吸困难合并血气胸的伤者。(4)胸部外伤经胸腔闭式引流术后呼吸困难等症状未改善甚至加重的患者。(5)胸腔闭式引流术后水柱波动在极短时间内为停顿的伤者。说明胸腔内已无负压。(6)X线胸片报告左侧膈肌抬高的伤者。(7)X线胸片中胸腔可看到胃泡影的伤者。

　　值得注意的是，我们曾经治疗一伤者，无呼吸困难，X线胸片及CT检查均报告膈疝，诊断为膈疝，行剖胸探查术，结果仅是膈肌较薄，并没有形成膈疝。因此，只有各项检查支持膈疝且合并有呼吸困难、血气胸等症状才能诊断为膈疝或高度疑诊为膈疝。

　　2.4 治疗 在观察过程中，可用心电监护仪监测呼吸频率和血氧饱和度，一旦发现呼吸困难未好转，血氧饱和度持续下降在排除肺部原发性疾患后应争分夺秒立即手术探查，不能寻求辅助检查确诊，以免耽误抢救时间。术式选择以胸腹联合切口为佳，便于探查胸腹腔及手术操作。手术原则及步骤是还纳疝内容物，探查胸腹腔，修补膈肌。