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【摘要】 目的 探讨鼻腔鼻窦恶性肿瘤侵犯眼眶骨膜时保留眼球的可能性。方法 1990年1月至2004年1月共收治37例鼻腔、鼻窦恶性肿瘤侵犯一侧眶骨壁和眶骨膜患者，其中鳞状细胞癌35例，腺癌2例。剜除眼球20例，保留眼球17例。保留眼球患者术后加作放射治疗，放疗剂量55～65 Gy。比较两组患者3年生存率和局部复发率。结果 随访41～112个月。眼球剜除组3年生存率为55.0%(11/20)，局部复发率为35.0%(7/20);保留眼球组3年生存率为52.9%(9/17)，局部复发率为35.3%(6/17)。两组比较差异无显著性。结论 鼻腔、鼻窦恶性肿瘤侵犯眶骨膜保留眼球是可行的。
【关键词】 鼻腔/鼻窦;肿瘤;眼球;耳鼻咽喉科手术
Treatment of nasal maligant tumur invading orbit
DENG Jian-hua，WANG Zhang-feng.Department of Otorhinolaryngology of the First Hospital of Kunshan，Kunshan 285300，China
Objective To evaluate the local recurrence or survival rate by using ocular reserving surgery for the treatment of maligant tumur of nasal cavity and paranasal sinuses invading the orbit.Methods 37 cases of patients with maligant tumur of nasal cavity or paranasal sinuses invading the orbital bone memberance were retrospectively analysed.20 patients with exenteration of the orbital contents and 17 patients with reserving of eyeball.The 3-year survival rate and local recurrence rate of them were compared.Results After 41 to 122 months' follow-up，the 3-year survival rate was 55.0% and local recurrence rate was 35.0% of the patients with orbital contents exenterated compared with 52.9% and 35.3% respectively of the patients with eyeballs reserved.The differences were not statistically significant(P>0.05).Conclusion Reserving of eyeball when the orbit bone memberance invaded by maligant tumur dose not downgrade the rate of local control or 3-year survival.
[Key words] nasal cavity;paranasal sinuses;neoplasms;eyeball;otorhinolaryngologic surgery
鼻腔鼻窦恶性肿瘤侵犯眼眶常规手术方式为肿瘤切除加眼球剜除。近年来在不影响生存率和局部复发率的基础上保留眼球以提高患者生存质量问题受到越来越多的医生的重视。本文总结分析37例眶内骨膜受侵患者的临床资料，证实保留眼球是可行的，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1990年1月至2004年1月我们收治的鼻腔鼻窦恶性肿瘤侵犯眼眶患者，术前全部行CT检查，其中20例再行MRI检查，诊断眶骨膜受肿瘤侵犯而无眶脂体内及眼球筋膜受侵共39例。
结合术中探查，冰冻切片结论，发现2例肿瘤已突破眶骨膜予以排除，分析余37例患者临床资料。其中男26例，女11例，年龄36～67岁，平均51岁。37例均经病理确诊，鳞状细胞癌35例，腺癌2例。
1.2 眼部受侵临床表现 除鼻腔鼻窦原发肿瘤症状体征外，眼部受侵临床表现：眼球突出及移位27例，眼球活动受限19例，复视17例，流泪15例，视力下降15例，内眦肿块23例，眼睑红肿15例。有17例首诊于眼科。
1.3 治疗方法 20例行鼻腔鼻窦肿瘤切除加眼球剜除，17例行保留眼球下肿瘤切除加受侵眼球内侧术后放疗，剂量为55～65 Gy。术后随访41～122个月。
2 结果
保留眼球组和剜除眼球组各1例失访，均按死亡计。眼球剜除与保留眼球组3年生存率分别为11/20(55%)和9/17(52.9%)，两组之间比较差异无显著性(P>0.05);局部复发率两组分别为35%(7/26)、35.3%(6/17)，两组之间比较差异无显著性(P>0.05)，见表1。术后受侵眼球症状部分消失或改善，包括：眼球突出或移位恢复19例，好转6例;复视恢复9例，好转5例;视力不同程度提高6例，无明显变化9例;溢泪恢复8例，好转5例。表1 眼球剜除组和眼球保留组3年生存率和复发率比较
3 讨论
侵犯眼眶的鼻腔鼻窦恶性肿瘤为临床晚期，传统手术常规行鼻腔鼻窦肿瘤切除加眼球剜除，希望扩大手术范围能减少肿瘤局部复发率和提高生存率。近年来在保留眼球的基础上切除肿瘤以提高患者生存率的术式受到越来越多临床医生的重视。1970年Sisson首次提出部分侵犯眼眶的鼻腔鼻窦恶性肿瘤累及眶内常不需作眼球剜除，保留眼球加术后补充眶内侧放疗，并不能肯定保留眼球会增加复发率。保留眼球的综合治疗得到越来越多学者的支持。本组17例侵犯眼眶骨膜的鼻腔鼻窦恶性肿瘤保留眼球组其3年生存率和局部复发率与20例眼球剜除组差异无显著性，说明肿瘤侵犯眶内骨膜时保留眼球是可行的。术后不仅避免了毁容，而且部分受侵眼球症状消失或改善：包括眼球突出或移位恢复19例，好转6例;复视恢复9例，好转5例;视力不同程度提高11例;溢泪恢复8例，好转5例。保留眼球组较患者生存质量明显高于剜除眼球组。
保留眼球的指征尚有争议。多数临床医生认为肿瘤侵犯眶骨壁可保留眼球，若眶骨膜受侵应是眼球剜除指征[1~3]。近年来随着放疗技术的进步，这一观念受到了挑战。本文比较了眶骨膜受侵而眼球盘膜未受侵时保留和剜除眼球的复发率与生存率，发现肿瘤只侵犯眶骨膜而未向眶内发展，可以保留眼球并不影响生存率和复发率，与一些文献结论相同[4，5]。笔者根据经验，总结出几点意见：(1)眶骨壁受侵而无眶骨膜受侵则保留眼球，术前或术后放疗。(2)眶骨膜受侵未突破眶骨膜，可作眶骨膜窗型切除，颞筋膜修复，保留眼球术前或术后放疗;(3)如术前CT或MR明显肿瘤已进入眶脂体层，或不能确定者则行术中探查或冰冻切片，如证实肿瘤已侵入眶脂体层，则行眼球剜除。(4)如果肿瘤侵犯颅底或颅内合并眶内侵犯，如不能彻底切除颅内或颅底病变时，即使肿瘤突破眶筋膜，亦可做局部切除，颞筋膜修复，保留眼球术后放疗。本组病例存在着例数偏少的不足，结论有待进一步证实。
【参考文献】
1 Van Tuyl R，Gucssack GS.Paranostic factor in craniofacial surg.Laryngoscope，1991，101(2):204-244.
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5 Carrau RL，Segas J，Nuss DW，et al.Squamous cell carcinoma of the sinonsal tract invading the orbit.Laryngoscope，1999，109(2):230-235.