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【摘要】 目的 探讨用保留甲板的甲床修复方法治疗甲床损伤的效果。方法 观察两组甲床损伤类型相似的病例，对不同手术方法治疗后的结果进行比较。结果 保留甲板的甲床修复组的优良率(90.48%)高于对照组(66.67%)。结论 保留甲板的甲床修复治疗手指甲床损伤是一种较好的方法。
【关键词】 指损伤;甲床损伤;手术
Treatment of nailbed injuries with original nail attachment or reattachment
HU Han-xiang.Department of Orthopeadics,The First Hospital of Yongkang,Yongkang 321300,China
Objective To observe the efficancy of the treatment of injuried nailbeds with original nail attachment or reattachment.Methods 21 cases of nailbed injuries were treared with nail attachment or reattachment and 15 cases treated without nail covering.The results were compared.Results Group A which received nail plate reattachment achieved normal nail growth and the overall rate of excellent and good repair was 90.48%.which was higher than that of group B(66.67%)who were treated without nail covering.Conclusion The use of the original nailplate after primary repair of acute nailbed injuries is a dependable method.
[Key words] finger injuries;nailbed injuries;operation
甲床损伤是一种常见的手指外伤。处理不当会造成新生指甲变形、增厚，影响手部美观，甚至对手功能造成影响。手外科医生主张尽量保留甲板可以提高手术疗效[1]。本文就保留甲板甲床修复与不保留甲板甲床修复者疗效进行了比较，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 伤指甲床损伤，甲床缺损<4 mm，无大片软组织缺损指(趾)骨外露，对于有无末节指骨骨折没有选择，所有病例均未进行皮片、皮瓣及甲床移植。
1.2 一般资料 本组共30例36指(趾)，男18例20指，女12例16指;年龄15～62岁，平均24.3岁;损伤类型：单纯裂伤16指、放射状裂伤14指、撕裂伤6指。保留甲板甲床修复组(A组)19例21指，不保留甲板甲床修复组(B组)11例15指;随访时间6～12个月，平均8.4个月。
1.3 修复方法 指神经阻滞麻醉，指根环扎止血下手术。清创时尽量去除污染及挫伤软组织以能缝合为准，如指骨骨折尽量解剖复位指骨，用直径1.0 mm的克氏针或9号注射器针头固定，如甲床下有碎骨片不能复位翘起导致甲床不平整则予以去除。甲床修复按两类三种情况进行:方法一为甲床合并甲板裂伤且甲床甲板附着良好，无剥离情况，这类损伤甲床与指甲断裂线基本一致，对位指甲后甲床对位良好;用1/2弧度8×3三角针于指甲断裂线两侧钻孔，用4-0丝线全层缝合甲板与甲床，指甲外打结，针距0.5 cm。方法二为甲板脱落或大部脱落、分离剥脱或掀起，甲床裂伤，但甲板完整未破裂。拔甲后将其浸入1%碘伏液中备用，清创后处理固定指骨及缝合皮肤裂伤同上。修剪至甲床断裂面平整，无缺损，用4-0可吸收缝线缝合甲床裂口，将上述甲板剪去甲根部皱襞以内及指端以外部分用9号针头于表面钻孔6~9处，置于原位用三角针0号丝线缝合固定四角于甲床边缘皮肤[2]。方法三为甲床裂伤合并甲板断裂脱落。清创及骨折处理同上，修剪甲床断缘同前，用6-0无损伤缝合线缝合甲床，凡士林纱条覆盖包扎。上述三类修复均由甲床单处裂伤、多处裂伤、指骨骨折等裂伤程度无严格分类，方法一、方法二保留甲板修复作为A组，方法三不保留甲板为B组。
1.4 统计学方法 两组比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后抗生素应用平均3~7天预防感染，应用塞莱昔布2~3天预防术后疼痛，换药采用1%碘伏液泡洗的方法，术后14天拆线，均无感染病例。A组修复术后两天基本无渗血。方法一：9指手术后甲板逐渐向外长出，无脱落，1~2个月后原甲板逐渐被新生甲板替代，一指指甲有横沟，其他指甲表面平整。方法二：12指术后14天拆线后有4指甲板脱落，8指甲板1个月后逐渐脱落，早期甲板脱落者外露甲床略皱缩，指甲于1~2个月后逐渐长出逐渐覆盖甲床或替代原有甲板，第一代指甲有增厚、纵嵴等外观，第二代以后指甲的生长，不良外观逐渐改善转而平整，6个月后指甲外观基本定型。后期甲板脱落者甲床平整逐渐被新甲覆盖，第一代指甲部分有轻度纵嵴。第二代指甲除1指残留纵嵴畸形，其他均平整。方法三:术后5天渗出逐渐停止，术后7~10天凡士林纱布连同渗出物结痂逐渐脱落。甲床水肿，术后14天逐渐消退，出现甲床明显皱缩。新甲1~2个月内逐渐长出，并逐渐覆盖甲床。第一代新甲有明显隆起、纵嵴或横沟等畸形，第二代以后部分逐渐生长平整，有5指于6个月后仍有畸形。6个月疗效评定根据吕桂欣等[2]的标准：(1)外形(与健侧或正常指甲对比)，即形态及光滑程度，有无纵嵴、横沟、裂甲、嵌甲等;(2)甲上皮有无黏连或切迹;(3)甲体附着能力;(4)有无感觉过敏、疼痛等症状。评定结果见表1。优良率有显著差异，A组优于B组，见表1。表1 保留与不保留甲板修复甲床疗效对照结果
3 讨论
临床上甲床损伤比较常见，特别是手外伤常累及甲床及周围组织，过去对其重视程度不够，处理方法简单粗糙，加之患者要求不高，经常清创截除指骨后缝合，造成患指永久的病症。随着生活水平的提高，对甲床损伤的治疗提出了更高的要求。手外伤的急症处理是手外科处理的关键，做到妥善的早期清创，保留和修复重要的组织，是防止感染恢复功能的基础。甲床损伤常规给予清创消毒，覆盖凡士林纱布，常规清洁换药。甲床血运丰富，一旦损伤，渗血较多，与敷料黏连较重，即使换药时用生理盐水浸泡，更换敷料时也难以避免甲床再次出血，如此反复不利于甲床愈合，同时也给患者带来难以忍受的疼痛。保留甲板的治疗方法操作方便，手术时间短，解决了甲床出血及与敷料黏连的问题，缩短了换药时间，提高了术后指甲恢复效果。术中甲板钻孔原位回植有利于输后渗血渗液引流，减少了手术后感染机会[3]。
在治疗过程中发现如果单纯指甲合并甲床裂伤，指甲未分离脱落者，由于指甲和甲床附着紧密，指甲以及指骨起到类似“夹板”样作用，通过指甲外缝合指甲及甲床能良好对合甲床裂伤。对于指甲脱落且甲板完整病例缝合甲床后，原位缝合甲板覆盖，同样对甲床提供“夹板”样支持以及保护甲床，减少黏连。在治疗中通过对比发现保留甲板修复甲床对甲床可以起到有效的保护，术后第一代指甲畸形发生率明显减低。保留甲板的甲床修复无论是在早期减轻患者痛苦、缩短治疗时间还是后期指甲外形恢复上比不保留甲板手术方法均有明显优势。
【参考文献】
1 韦加宁.韦加宁手外科手术图谱.北京：人民卫生出版社，2005，17-19.
2 吕桂欣，程国良，潘达德，等.甲床损伤及甲畸形的治疗体会.中华手外科杂志，1995，11：17-18.
3 郭冬，蒯勇，魏陶君,等.甲板开窗术治疗甲床伤病45例.中国基层医药，2002，4：31-312.