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【关键词】 糖尿病;疱疹;脑膜脑炎
1 病历摘要
患者女，58岁，以“低热，咽痛3天，头痛1天，精神异常3 h”为主诉入院。既往糖尿病病史6年，高血压8年，日常注射胰岛素优泌林30R血糖控制尚可，口服安内真，卡托普利血压控制尚可。入院查体：T 38 ℃，BP 155/95 mm Hg，专科检查：神志淡漠，时有烦躁，反应迟钝，查体不配合，双瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光放射正常，双侧视乳头边界清，无水肿。余脑神经检查不配合。四肢肌力、肌张力检查不配合。四肢腱反射活跃。指鼻反射及跟膝胫反射试验检查不配合。颈稍抵抗，双克氏征可疑阳性，双布氏征阴性，双侧巴氏征可疑阳性。右大腿内侧散在水疱样皮疹。注射安定后颅脑MRI检查未见明显异常。血常规：WBC 7.9×109/L，N 0.79，血糖12.5 mmol/L。插鼻饲管导尿后先予静滴小剂量胰岛素降糖，甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，更昔洛韦抗病毒，哌拉西林舒巴坦钠预防感染，醒脑静促醒，丹参改善微循环，爱维治营养神经，安内真降压。入院第2天，仍无明显意识，双肺底闻及大量痰鸣音，脑膜刺激征阳性，巴氏征阳性，脑脊液检查：白细胞计数24×106/L，生化Glu 7.28 mmol/L，脑脊液蛋白2 509 mg/L。脑电图：中度异常(慢波活动增多及少量尖波出现)。肺部CT：双肺下叶散在模糊斑片影部分实变不张影。结核菌素实验阴性。TORCH检查：风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒IgG阳性。请市结核病院主任会诊意见：患者病史明确，有呼吸道及皮肤症状，神经症状发病速度快，虽然脑脊液检查蛋白偏高，仍考虑首先考虑病毒性脑膜脑炎，但不排除结核性脑膜脑炎，可在抗生素选择上考虑联用有抗结核作用的喹诺酮类药物。由于糖尿病患者使用激素风险太大，征得家属同意后给予使用丙种球蛋白提高免疫力。经上述治疗，患者神志逐日好转，体温、血压等各项生命指征平稳，各项专科检查正常，血糖控制良好，1周后复查脑脊液细胞数、蛋白较前明显下降后予办理出院。
2 讨论
疱疹性脑膜脑炎属于病毒性脑膜脑炎，是疱疹病毒引起的中枢神经系统感染性疾病，易发生于体质较弱，抵抗力较差人群。该病例系糖尿病患者属于这类人群。若早期对皮肤疱疹不重视治疗，病毒易通过血液、神经侵入中枢神经系统，出现脑膜脑炎症状。治疗上一般以抗病毒为主，辅以预防感染、降颅压、营养神经、改善微循环。一般病人可选用激素控制脑炎症状，但糖尿病患者由于激素可以使血糖升高，而且长期引用激素会损害肝脏、肾脏。一般不建议糖尿病患者应用激素治疗疾病。本例患者鉴别诊断：(1)脑出血：一般无呼吸道和皮肤症状等前驱症状，颅脑检查可发现出血灶。(2)脑肿瘤：逐步出现脑神经压迫症状，颅脑检查可发现病灶。(3)糖尿病酮症酸中毒：亦可出现神经症状，但血糖更高，而且尿检可发现尿酮体阳性。(4)结核性脑膜脑炎：一般有午后低热、盗汗、咳嗽等症状，神经症状发病过程慢，全身检查可能发现原发病灶，脑脊液检查糖和蛋白量都高。(5)细菌性脑膜炎：高热，神经症状明显，脑脊液检查为化脓性改变。预防上平时多锻炼，提高抗病能力，预防感冒与肠道感染，一旦患者及时有效地治疗，防止其恶化。可适当接种各类疫苗。