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【摘要】 目的 探讨改良式非脱垂大子宫经阴道全切除术(TVH)的安全性、可行性。方法 对52例非脱垂子宫大于孕12周并小于18周、活动、无严重粘连的子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤合并子宫腺肌瘤患者，开展改良式非脱垂大子宫经阴道全子宫切除术。结果 52例患者非脱垂大子宫全部经阴道切除，手术成功率为100%，无一例盆腔脏器损伤，子宫平均重量为(540±60)g，手术平均时间为(79±13)min，估计平均失血量为(270±50)ml，肛门平均排气时间(25.53±2.3)h，术后出院平均时间为(5.5±1.5)天，术后镇痛率12%，术后病率7.7%。结论 经过适当的病例选择，改良式非脱垂大子宫经阴道全子宫切除术是一种安全有效的微创手术方式，值得临床推广应用。
【关键词】 大子宫;子宫全切除术;经阴道手术
Analysis on 52 patients with improved large uterus transvaginal resection
SUN Yan. Yanzhou People's Hospital,Yanzhou 272100,China
Objective To discuss the security and feasibility on improved non-prolapse large womb transvaginal hysterectomy(TVH).Methods Performed improved non-prolapse large womb TVH on 52 cases of non-prolapse womb with more than 12 weeks and less than 18 weeks pregnancy,active hysteromyoma without severe conglutination,adenomyoma of uterus,hysteromyoma and adenomyoma of uterus.Results 52 cases of non-prolapse vaginal total hysterectomies had 100% success rate.No patient was injured with cavum pelvis and viscera;average weight of womb is (540±60)g;average surgery time was(79±13)min;it was estimated that the average blood loss quantity was(270±50)ml;averange anus exhaustion time was (25.53±2.3)h;averange hospital leaving time after surgery was(5.5±1.5)d;anodyne rate after surgery was 12%，illness ratio after surgery was 7.7%.Conclusion Through proper case selection,the improved non-prolapse large womb vaginal total hysterectomy is a safe and effective minimally invasive surgery and it is worthwhile to be widely used in clinic.
[Key words] large womb;womb total resection; per vagina surgery
近年来，随着微创技术的不断发展，阴式子宫全切除术在临床逐渐开展，但传统的阴式子宫切除手术方法对非脱垂大子宫进行手术有很大难度。本院对52例非脱垂大子宫病变患者实施了改良式经阴道子宫切除术，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年11月—2009年8月山东省兖州市人民医院妇科收治因非脱垂子宫良性疾患拟行经阴道子宫全切除术患者52例，年龄35～52岁，平均44.23岁，均已婚。单纯子宫肌瘤31例，子宫肌瘤合并腺肌瘤13例，子宫腺肌症3例，子宫肌瘤合并卵巢囊肿5例(直径4～7cm)。子宫孕12～14周36例，孕14～16周14例，孕16～18周2例。既往有腹部手术史者9例，其中剖宫产3例，阑尾切除术2例，异位妊娠手术1例，附件肿瘤切除3例。盆腔无粘连或轻度粘连。
1.2 手术方法
1.2.1 术前常规准备 所有患者均经过详细妇科盆腔、B超或CT检查，对子宫大小、位置、形态、活动度以及肌瘤大小、位置、形态、数目、血流信号等均详尽了解，排除子宫恶性病变。
1.2.2 麻醉方法 采用腰、硬联合麻醉，有4例病人因内科疾病行全身麻醉。
1.2.3 手术操作 患者取头低臀高(约倾斜15°)膀胱截石位，臀部出床沿10cm以上。4号丝线固定两侧小阴唇于大阴唇外侧皮肤上，暴露阴道口，并用纱布遮盖肛门。导尿后使用Allis钳将宫颈拉出，于膀胱沟上方0.2～0.3cm绕宫颈环切开宫颈阴道黏膜，钝锐性分离膀胱宫颈间隙、直肠宫颈间隙。宫颈向对侧牵拉，直接剪断宫骶韧带和主韧带宫颈下部，无需缝扎。使用纱布轻推，使宫骶韧带、主韧带及筋膜组织从子宫颈下部沿子宫颈侧壁的血管表面滑走，裸露出子宫动脉下行支和子宫动脉主干，并使输尿管远离。钳夹子宫动脉、静脉主干，并缝扎、切断[1]。打开膀胱反折腹膜及直肠反折腹膜。此时子宫动脉主干已断，整个过程无出血，子宫明显下降。术中当子宫过大，无法按常规方法切除或取出子宫时，采用有效办法缩小子宫体积。用固有韧带钩形钳暴露卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带，钳夹、切断及双重缝扎之。检查止血，在腹膜和阴道黏膜之间认真检查，缝合阴道断端。术后阴道内填塞碘伏纱布24h，术后观察留置尿管24h。
2 结果
52例全部经阴道完成手术，无中转开腹。子宫平均重量为(540±60)g，手术平均时间为(79±13)min，估计平均失血量为(270±50)ml，肛门平均排气时间为(25.53±2.3)h，术后出院平均时间为(5.5±1.5)天，术后镇痛率12%(6例)，术后病率7.7%(4例)，5例行双侧或单侧附件肿瘤切除术。所有患者术中均无副损伤，无切口感染。1例患者拔出橡皮引流管时见大网膜脱垂，经卵圆钳送回后，治愈出院;所有患者术后2个月随诊，2例阴道残端有1～3个息肉，摘除后愈合良好。
3 讨论
传统的TVH将大于孕12周列为禁忌证。近10年来国内、外有多篇文章报道，大于孕12周的子宫成功经阴道切除。通过临床应用研究，笔者认为，TVH的难度是处理卵巢固有韧带、圆韧带、输卵管和缩小子宫体积。
3.1 改良TVH的优点 (1)传统方法宫颈前唇黏膜切口位置在膀胱沟下0.5cm，太靠近宫颈，难以找到膀胱宫颈间隙，切口过高，容易伤到膀胱底部[2]。于膀胱沟上方0.2～0.3cm绕宫颈环切开宫颈阴道黏膜，必须切开阴道黏膜全层(约5mm)，深度刚达宫颈筋膜，在该部位很容易分离宫颈膀胱间隙、宫颈直肠间隙，不容易损伤膀胱、直肠;(2)直接切断宫骶韧带、主韧带，不需单独缝扎，减少了因缝扎所致的组织缩短，使阴道手术野更宽大，子宫可以明显下降，同时也缩短了手术时间;(3)钳夹缝扎子宫动静脉主干后采用有效办法缩小子宫体积，是大子宫经阴道切除的关键，使手术出血量减少;(4)对大子宫下降困难者，可实行子宫对半劈开、子宫肌瘤剔除、子宫椎切碎解、子宫挖核术(向宫底方向挖出子宫中心组织)等，对于大子宫常常多种方法共用，子宫体积减小后均能成功从阴道切除子宫;(5)利用固有韧带钩形钳将圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管一起钩出，直视下钳夹、切断、缝扎，降低手术难度。
3.2 改良TVH的注意事项 (1)应正确选择膀胱与宫颈、直肠与宫颈间隙处的阴道黏膜切口，推开膀胱及直肠，注意避免膀胱与直肠的损伤;(2)钳夹缝扎子宫动静脉主干要牢固，应牢固结扎子宫血管后，才离断组织血管，以免血管回缩，术中不宜发现，造成术后出血;(3)大多数盆腹腔手术并不造成明显的盆腔粘连，对于既往有盆腹腔手术史，能否进行TVH主要取决于目前盆腔的状况，而非前次手术的种类，只要子宫活动度好，粘连不严重，也可以经阴道手术，但术中必须警惕并发症的发生;(4)对于大的卵巢囊肿，采用穿刺放液缩小体积后，便能顺利剥离或切除;(5)TVH是微创手术，但因手术视野小，对麻醉要求高，如麻醉效果不满意者，应取得麻醉师配合，及时更改麻醉方式;(6)关闭阴道残端及腹膜前应仔细检查各断端是否活动性渗血，特别是子宫动静脉残端，必要时重新结扎。
改良TVH对于有严重盆腔粘连、子宫>18孕周、子宫阔韧带肿瘤者经阴道手术较困难的，可通过腹腔镜辅助完成,提高手术安全性。
【参考文献】
1 陈德兴,张毅.改良式非脱垂大子宫经阴道全切除术67例分析.实用妇产科杂志,2007,23(1):28.
2 李孟达,刘映磷.妇产科新手术.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1998:79-82.