老年性甲亢病16例误诊分析

【关键词】  老年性甲亢;误诊

　老年性甲亢病的临床表现不典型，门诊多以冠心病、糖尿病、扩张型心脏病或肠炎、慢性胃炎等治疗或收入住院，加上其老年人原有其他疾病共存因素，有的医务人员极少考虑到甲状腺疾病，极易造成误诊和漏诊。现总结老年性甲亢16例误诊分析报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组16例，男4例，女12例;女性最小年龄61岁，最大年龄86岁，男性最小年龄60岁，最大年龄77岁。其中被诊断为冠心病4例，慢性肠炎4例，扩心病2例，老年性心脏病2例，慢性胃炎1例，神经官能症1例，脑萎缩1例，糖尿病1例。误诊时间平均6个月～2年。

　　1.2 典型病例 例1，患者，女，86岁。因胸闷、心悸2年，腹泻、发热加重1周入院。2年前曾在医院诊断有“冠心病”，长期服用“丹参”等药物。病史有多汗、乏力，体重在半年内下降15kg。时有腹泻，近1周胸闷、心悸加重，乏力加重，活动后气促，只能卧床，并出现纳差、失眠、少语。查体：T 37.8℃，P 115/min，表情淡漠，体型适中无消瘦，皮肤湿润，双眼球无突出，甲状腺无肿大，无震颤，无血管杂音，心界向左下扩大，心率158次/min，节律绝对不齐，心音强弱不一致，无杂音。血钾低、血钠低，血三酯正常，胸片示无异常。入院心电图检查示房颤(心室率均156次/min)及S-T段下移，按冠心病及肠炎治疗，抗炎补钾补钠，西地兰强心治疗，3天后病情无明显缓解，仍低钠，体温(T)38℃左右，加用倍他乐克后，心室率控制在110次左右，服地高辛0.125mg，查T3、T4明显增高，TSH减低，确诊为老年性甲亢、甲亢性心脏病房颤。给予甲巯咪唑治疗后，体温恢复正常、心率70次/min，患者已进食，胃口可，精神状态好转，能下床活动，带药出院。

　　例2,患者，女，60岁。既往有高血压病史20年，因进行性消瘦，四肢发抖1年就诊。1年前无明显诱因出现体重进行性下降，失眠、心悸、四肢震颤，曾就诊某三甲医院，给予行头颅CT、腹部B超、胸片等检查，诊断为“脑萎缩”。近1个月症状加重，消瘦明显，尿多，易饥饿，焦虑明显。查体：T 37℃，P 110次/min，消瘦，皮肤湿润，双眼球无突出，甲状腺不大，无震颤，无血管杂音，双手震颤征阳性，心界稍向左下扩大，HR 110次/min，节律齐，收缩期杂音3级。查血三酯正常。心电图示窦性心动过速S-TⅡ、Ⅲ、V2、V3下移>0.05mV。测血T3、T4均明显升高，TSH明显<0.01μlU/ml,诊断为老年性甲亢，给予甲巯咪唑治疗3个月后，患者症状明显好转，体重增加，失眠焦虑明显好转，多次复查血T3、T4逐步好转。

　　2 讨论

　　甲亢是内分泌系统的常见病，根据其典型的临床表现并结合甲状腺功能检查诊断并不困难，尤其是年轻患者。但老年人发生甲亢患病率低于年轻患者，加上其本有其他疾病，而且老年甲亢临床症状同典型甲亢差异较大，很容易误诊或漏诊。老年人由于家庭、情感、疾病等因素，也可造成甲亢，但甲状腺随着年龄增长而逐渐萎缩、纤维化，加上炎症细胞的浸润，甲状腺激素分泌减少，外周组织对甲状腺激素的反应也发生改变，这些生理变化造成老年性甲亢缺乏典型的临床表现，因而容易造成误诊。本组16例患者年龄较大，心血管症状突出，缺乏甲亢典型症状及体征，且均发生心律失常伴S-T段下移。这是误诊为冠心病的主要原因。冠心病房颤是老年人常见病之一，而甲亢性心脏病年龄越大发生心律失常的几率越高，甲亢性心脏病所致心律失常以房性心律失常为多见，尤其是房颤，约占65%。不少老年性甲亢临床上常呈淡漠型，除心血管系统症状外，在眼球突出及甲状腺肿大不明显的情况下，很难想到此病，易把老年甲亢性心脏病误诊为冠心病，或老年痴呆、脑萎缩，影响治疗和预后，时间太长可能出现甲亢危象造成生命危险。另外，体温升高，老年人容易被误诊为感染，比如肺部感染、肠道感染等，也有极少数患者，就诊时，体重下降明显，多食、多汗，查血糖异常，就单考虑糖尿病而忽视老年性甲亢疾病[1]。

　　因此，仔细询问病史，认真全面体格检查，拓宽思路，做全必要实验室检查，是防止误诊的前提。当老年人出现心悸、房颤时，想到冠心病是可以的，但治疗效果不明显的，要考虑甲亢，尽管缺乏典型甲亢临床表现，但病人有以下情况时，老年甲亢性心脏病，并尽快测定血T3、T4，以下4点，要高度怀疑甲亢：(1)怕热、多汗、焦虑、大便频数、体重下降等临床表现;(2)血三酯正常，无高血压等冠心病易患因素，无心绞痛或心肌梗死史;(3)心电图上的房颤波较粗大[2]，心室率>100次/min;(4)洋地黄不能使甲亢性房颤的心室率下降不明显，加用了倍他乐可心率下降明显，也要排除甲亢疾病。以慢性腹泻为主症的患者，就诊于消化专科，而消化专科医师主观上可能对老年性甲亢各种不典型表现认识不足，或由于受习惯性思维的误导，以治疗消化症状为主，门诊患者易导致误诊，病房患者易导致延迟诊断或漏诊、误诊，分析患者反复低钾、低钠，低热，补钾补钠及用抗生素后，疗效不佳者，要排除甲亢疾病。也有些老年人患病后，开始没有重视，等到较严重时，出现纳差，少语、活动乏力、表情萎靡淡漠，送到医院，查头颅CT等，无脑血管疾病表现时，易被怀疑为脑萎缩、老年性痴呆症。总之，老年人患甲亢多为隐蔽型、无力型或淡漠型，症状多不典型，甲状腺肿大和突眼也不明显，是容易被忽视的，在考虑患者病情时，要全面分析，才能避免误诊。

【参考文献】
  　1 陈灏珠.实用内科学，第12版.北京:人民卫生出版社,2005：1241-1242.

　　2 陈智理.老年甲状腺功能亢进性心脏病42例临床分析.临床心血管杂志，2000，16(8):354.