惊恐障碍继发场所恐惧症1例

【关键词】  惊恐障碍;场所恐惧症

　1 病例资料

　　患者，男，42岁，大专学历。发作性胸闷、心慌、呼吸困难1个月。自诉1月前在打麻将时突然感到心跳加快，胸闷心慌，有东西堵住了喉咙，呼吸困难，透不过气，当时感觉像是心脏病发作，全身冒汗，有濒死感。送急诊室，查心电图：心率108次/min，血压145/95mmHg，血糖正常，即予吸氧补液治疗，约10min后症状开始慢慢缓解，呼吸通畅，30min后测心率86次/min，血压125/90mmHg，补液结束后，医生再次检查，一切正常，可患者不敢回家。留在观察室过夜。第2天早上一切安然无恙，心超显示正常才回家。之后几天一切正常，1周后用餐时，突然又出现胸闷，心慌，呼吸困难，接不上气，感到快晕倒，再次送急诊室，查心电图、心超、验血，但除了心率稍快外，其他一切正常，经补液输氧30min后逐渐好转。次日到本市某大医院就诊，各项检查化验均正常，未发现器质性疾病，排除心脏病，医生建议到心理科。患者认为心理不会有问题而不愿咨询，之后的几天开始频繁发作，甚至不敢出门，怕在外面发作时不能及时抢救，也不敢一人独处，每时每刻都提心吊胆，害怕再次发作。最后持着怀疑的态度在妻子的陪同下来到本院心理咨询室，根据叙述，诊断惊恐障碍继发场所恐惧症。既往史：以往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史。

　　个人史：足月顺产，胞三行二，幼时体健，家庭和睦，父母疼爱，8岁，学习成绩好，大专毕业后进入国企工作，工作能力强，4年后升为主管，工作第八年自己开厂，经商至今，27岁结婚，夫妻感情好，育一子，有吸烟饮酒嗜好，每天一包烟，应酬多，酒量较大，自我个性评估：外向、言谈、善交际、重感情。

　　家族史：否认两系三代有精神疾病史。

　　体格检查：未发现阳性体征。

　　精神检查：意识清，接触合作，说话急促，时而有颤音，情绪焦虑，面部表情显得紧张，说到发作时的感受和体验时，整个人看上去非常紧张，一边说一边做动作来表达当时发作的情形，害怕心理;说到反复就医又查不出原因时非常焦虑，求医心切。

　　2 治疗过程

　　制订治疗目标，实施治疗方案。

　　2.1 治疗目标

　　(1)尽早控制惊恐发作;(2)预防发作;(3)消除伴随的预期焦虑;(4)恢复社会功能。

　　2.2 治疗方案

　　心理治疗+药物治疗。

　　2.2.1 心理治疗

　　(1)第1次治疗，与患者一起澄清症状，充分表达对患者的理解和情感支持，解释症状的表现原因，打消患者的顾虑，取得信任，并对患者保证，提高对疾病治疗信心。说明药物起效时间，10～14天左右开始起效，从而提高对药物治疗的依从性，医患双方达成治疗联盟。(2)第2次治疗，自我表达焦虑情绪明显好转，虽然仍担心发作，但这种担心没有以前明显，在这两周期间发作一次。教患者学会自我放松疗法，发作时可以坐在椅子上闭目，做深呼吸，先深深地吸一口气，然后慢慢地慢慢地呼气，逐渐达到全身放松状态。并教患者不断提醒自己这不是心脏病，是惊恐发作，一会儿就能缓解，焦虑发作有自限性，当他达到顶峰时自然回落。(3)第3次治疗，患者非常开心地告诉这次在家发作时他开始能用放松疗法自我调控，发作的症状比以前轻，发作的维持时间也缩短了，但害怕的心理仍然存在，时而感到恐惧，能正确的对待目前的状况，在放松的状态下不断暗示自己。这几天能在家人的陪伴下外出，嘱继续巩固呼吸放松训练。(4)第4次治疗，开始进行认知行为疗法，向患者说明惊恐发作的认知模式，告诉患者一定要打破原有的歪曲认知，建立新的认知。并向家属提出逐步减少陪伴患者外出次数和时间，最后独自出门而不感到害怕。(5)接下来的4次治疗对患者进行认知验证，布置家庭作业，不断反复诘问检验，认知重建。

　　2.2.2 药物治疗

　　抗焦虑药物：选用5-羟色胺再摄取阻滞剂帕罗西丁，开始小剂量服用10mg qd po,5天后加至20mg qd po,阿普唑仑0.4mg必要时临时服用控制急性焦虑症状。

　　通过药物治疗与心理治疗3个月，症状已缓解，社会功能恢复，能独自出门，正常工作，生活恢复以往。害怕发作的心理还存在，但明显减轻。

　　3 体会

　　惊恐发作又称“急性焦虑”，典型表现是在进行日常活动时突然感到心悸，好像心脏要从口腔里跳出来;胸闷、胸痛、胸部压迫感;或呼吸困难，喉头堵塞，好像透不过气来，即将窒息，同时出现强烈的恐惧感，好像即将死去或即将失去理智[1]。患者通常认为是心脏病发作。发作突然，10min之内达到高峰，一般不超过1h，往往可自行缓解[2]。发作之后患者自觉一切如常;但不久又可突然再发。反复出现惊恐发作之后的间歇期，患者常常担心害怕再次发病，因而整日惶恐不安。惊恐发作时由于强烈的恐惧感，患者难以忍受，常立即要求给予紧急救助。在发作间歇，患者由于担心发病时得不到帮助，因而主动回避一些活动，而继发场所恐惧症。出现这些症状的患者常常不会想到可能是心理问题造成的，首先想到的是身体患了什么病，所以通常会到综合医院就诊，但经过多次反复躯体检查并未发现有任何明显的器质性问题，最后才会到心理科就诊，有的甚至还想不到来看，把它当做是一种“怪病”，去求神拜佛。来心理科就诊，患者往往会拿出多次就医的记录单、检查单和化验单。对患者来说反复就医又查不出原因，躯体的不适症状实实在在存在，这一“矛盾”进一步加重患者的焦虑症状。惊恐障碍通过药物和心理治疗可以控制预防发作，消除预期焦虑，恢复社会功能。加强心理卫生知识宣传，使广大普通百姓了解躯体的不适，不一定是器质性疾病，有可能是心理因素造成的。

【参考文献】
  　1 沈渔邨.精神病学，第4版.北京：人民卫生出版社，2003：457-460.

　　2 顾牛范，王祖承.精神医学进修讲座，第3版.上海：上海医科大学出版社，1999：225-227.